LA GENESE DU SIGNAL ECG

Le myocarde à comme particularité de présente une dépolarisation spontanée. Cette activité électrique va générer une dépolarisation qui se propage à l’intérieur du coeur par l’intermédiaire du système nerveux intrinsèque.

Le système nerveux intrinsèque :

La dépolarisation spontanée des fibres myocardiques, génère un automatisme cardiaque qui en fonction de la localisation permet de distinguer le rythme : sinusal, jonctionnel ou ido-ventriculaire. Cet automatisme est sous la dépendance du système nerveux extrinsèque : le système sympathique et le système parasympathique.
Normalement, l’automatisme cardiaque est généré au niveau du noeud sinusal. Cet influx nerveux correspond à un dipôle qui va stimuler l’ensemble du coeur en empruntant le tissu de conduction. Il y a une dépolarisation auriculaire droite puis gauche qui vont entraîner la contraction des deux oreillettes.

Le dipôle rejoint ensuite le noeud auriculo-ventriculaire. Ce noeud peut s’assimiler à un filtre uni-directionnel oreillette ventricule. Le dipôle passe ensuite dans le tronc du faisceau de Hiss et dépolarise de façon concomitante la branche droite et la branche gauche du faisceau de Hiss. Cette dépolarisation entraîne la contraction synchrone des deux ventricules. La contraction cardiaque est assurée par les fibres myocardiques qui sont organisées en unités fonctionnelle.
Le myocarde se repolarise ensuite en sens inverse pour se préparer à toute nouvelle dépolarisation.

Cette activité intrinsèque du coeur s’apprécie sur le tracé ECG. L’onde P témoigne de la dépolarisation des deux oreillettes. L’espace PR correspond au temps de conduction de l’influx nerveux entre le noeud sinusale et le noeud auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS témoigne de la dépolarisation ventriculaire. L’onde T correspond à la repolarisation du myocarde. Cette onde T normale est asymétrique et positive.

La séquence P - QRS - T normale à l’ECG (cf. le schéma)

- L'onde P est positive en DI, D2, D3.
- L'espace PR est compris entre 0,12 et 0,2 secondes
- L'onde Q est la 1° onde négative non précédée d'une positivité
- L'onde R est la 1° onde positive, précédée ou non d une onde Q
- L'onde S est l'onde négative après R
- Le complexe T est positif et asymétrique.

LE RYTHME SINUSAL

Le rythme est dit sinusal si la genèse de la dépolarisation du myocarde a pour point de départ le noeud sinusal. Un rythme est dit sinusal si la

• la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 120 battements par minute
• tous les complexes QRS sont précédés d'une onde
  • onde P ayant un aspect normal : onde positive en D2 et D3
• l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 secondes

LE MONITORAGE CARDIAQUE

Le monitorage standard

Le monitorage standard ECG permet la détection des troubles du rythme et de la conduction ainsi que l’apparition de signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë per-opératoire.
Les dérivations les plus retenues sont :

• D2 pour l’analyse des troubles du rythme et la détection de signe d’ischémie dans le territoire postérieur.
• V5 pour la détection de l’apparition des signes d’ischémie-lésions dans le territoire antérolatéral du myocarde

Les dérivations le plus souvent utilisées au bloc opératoire sont. CM5, CS5 et CC5.

• CM5: ( Manubrium)
• dérivation + ===> V5 VERT
• dérivation - ===> STERNUM ROUGE
• dérivation neutre ===> épaule NOIR
• CS5: ( Shoulder)
• dérivation + ===> V5 VERT
• dérivation - ===> EPAULE DROITE ROUGE
• dérivation neutre ===> ailleurs NOIR
• CC5: ( Chest)
• dérivation + ===> V5 VERT
• dérivation - ===> V5R ROUGE

En cas d’utilisation d’un scope avec un cordon à 5 branches, le monitorage est direct est simplifié.
Par contre en cas de cordon à trois branches il faut retenir la dérivation CS5. L’intérêt de la dérivation CS5 est de permettre le monitorage de V5 en appuyant sur Dl et de surveiller D2 en sélectionnant la dérivation D2 sur le scope.
Le monitorage du segment ST
Le monitorage du segment ST permet de diagnostiquer les épisodes d’ischémie-lésions silencieuses (qui se produisent sous AG) et surtout imprévisibles (à distance d'un épisode chirurgical douloureux).

Le principe:

Il s’agit de l’analyse du segment ST par un microprocesseur. Le patient à l'induction est son propre contrôle.
Le processeur analyse le signale QRS-T en se focalisant sur le point J. D’où l’importance d’une phase d’apprentissage du tracé ECG du patient pour permettre une détection correcte ultérieure. Le monitorage met en évidence des épisodes d’ischémie qui se manifeste sous les formes suivantes :