2.6.1.4. Rémifentanil (ULTIVA®)

Propriétés physicochimiques

Le rémifentanil est commercialisé sous forme d’une poudre cristalline blanche.

Le pKa = 7,07

pH de la solution aqueuse à 1 % ≈ 4,5.

Liaison aux protéines plasmatiques ≈ 70 %.

Sous forme aqueuse stable 24 h à la température ambiante.

Contient de la glycine, ce qui contre-indique toute injection lors d’une anesthésie locorégionale.

Les propriétés physicochimiques du rémifentanil sont proches de celles de l’alfentanil, si bien que son index de diffusion tissulaire est élevé comme pour l’alfentanil.

Cette diffusion tissulaire rapide du rémifentanil explique que son délai d’action soit court et identique à celui de l’alfentanil .

Métabolisme

Présence d’une liaison méthylester, accessible à l’action d’estérases tissulaires et sanguines non spécifiques d’ou métabolisme original.

Il n’est modifié ni par l’âge, ni par des altérations des fonctions hépatiques et rénales.

Il est éliminé dans les urines.

La T1/2 terminale de ce métabolite est ≈ 90 et 130 mn.

Cette voie représente 95 % de la dégradation du rémifentanil

Propriétés pharmacocinétiques

En IV la décroissance sanguine est très rapide /autres morphinomimétiques.

Elle se réalise selon une courbe bi- ou tri-exponentielle , avec une distribution initiale dont la T1/2 est aux environs de 1 mn et, pour les concentrations plus tardives, une T1/2 terminale de l’ordre de 30 mn .

Petit Vd , proche de l’alfentanil et une Cl totale élevée.

Le volume du compartiment central est faible, de 5 à 7 L chez l’adulte,

Il représente la distribution initiale du médicament dans le sang et les tissus richement vascularisés, en particulier le système nerveux central .

Le Vdss est compris ≈ 20 et 40 L.

La clairance totale du rémifentanil est très élevée, de 40 mL/kg/min, bien supérieure à celles des autres morphiniques connus.

La clairance rapide implique que, contrairement aux autres morphinomimétiques, la fin de son action est plus le résultat d’une destruction rapide que d’une redistribution.

Cette caractéristique évite tout risque d’effet rebond.

La pharmacocinétique du rémifentanil est linéaire, les paramètres pharmacocinétiques, clairance totale et volume de distribution, étant indépendants des doses administrées, que ce soit en bolus ou en perfusion continue .

La T1/2 contextuelle courte= 3 minutes, quelle que soit la durée de la perfusion,

temps de décroissance de 80 % de la concentration plasmatique = 10 mn.

• Pour tous les autres morphiniques, la demi-vie contextuelle augmente avec la durée de la perfusion, traduisant un effet cumulatif, nécessitant d’arrêter la perfusion plusieurs minutes avant le dernier geste chirurgical douloureux, ce qui n’est pas le cas du rémifentanil.
• En revanche, la diminution rapide de 80 % de la concentration plasmatique avec le rémifentanil rend compte de l’absence d’analgésie résiduelle au réveil.

Propriétés pharmacodynamiques

À doses équipotentes, les effets pharmacodynamiques sont identiques à ceux des autre morphinomimétiques.

Puissant agoniste des récepteurs μ (effets analgésiques, respiratoires, digestifs, hémodynamiques… )

Tout comme le fentanyl et les autres dérivés, il ne crée pas d’histaminolibération, même à doses fortes.

Analgésie

Elle est puissante et dépendante de la dose .

Après un bolus de 1 à 2 μg/kg

• L’action maximale en 1 à 2 mn
• Dure 10 à 15 mn.

la concentration alvéolaire minimale (CAM) des halogénés diminue de manière identique aux autres morphiniques.

Effets respiratoires

Déprime la respiration et crée une rigidité musculaire et thoracique, (effets sont dépendants des concentrations sanguines).

Chez un patient non curarisé, il est indispensable d’injecter le rémifentanil lentement et de manière fractionnée.

Le bolus de 1 μg/kg doit être administré par voie IV en 30 Sec.

La durée de la dépression respiratoire est aussi courte que celle de l’analgésie.

Le réveil est rapide et l’extubation a toujours été possible avant la 16e mn.

Ceci est vrai quelle que soit la dose.

Ainsi, pour une même chirurgie, le fait de doubler la dose ne prolonge pas les délais de réveil et d’extubation.

Il n’a d’ailleurs pas été relevé d’apnée secondaire quelles que soient la dose et la durée de la perfusion.

Par ailleurs, les effets respiratoires peuvent être antagonisés par la naloxone

Effets cardiovasculaires

Pas d’histaminolibération , même à doses fortes.

Les effets hémodynamiques sont identiques à ceux du fentanyl et de ses dérivés:

• une bradycardie vagale, régressant après l’injection de 1 mg d’atropine,
• associée à une réduction de 15 à 20 % de la pression artérielle.

Une hypotension artérielle peut survenir en cas d’hypovolémie

ou administré à des doses trop fortes en association avec des anesthésiques généraux, (++ chez les patients de plus 70 ans et/ou des patients ayant une pathologie CVX).

Injecté en bolus sa cinétique rapide limite les possibilités d’adaptation hémodynamique.

Il est important de respecter la dose de bolus de 1 μg à 0,5 μg/kg à injectée en 30 Sec, en cas de facteur de risque d’hypotension, pour éviter les retentissements hémodynamiques.

Nausées et vomissements

Leur fréquence après rémifentanil est comparable à celle observée après d’autres morphiniques .

Ils peuvent survenir plus précocement et être de plus courte durée .

Formes et présentations 

Poudre (lyophilisée ; stérile ; sans endotoxine ; sans conservateur ; blanc à blanc cassé) pour solution injectable ou pour perfusion à1 mg, à 2 mg et à 5 mg de Rémifentanil (DCI) chlorhydrate dans des flacons de, respectivement, 3 ml, 5 ml et 10 ml, boîtes de 5.

Excipients (communs) : glycine, acide chlorhydrique et/ou hydroxyde de sodium.

Dilution de la solution avec :

• eau pour préparations injectables,
• solution de glucose à 5 %,
• solution de chlorure de sodium à 0,9 %,

Posologies et modes d'administartion

Induction de l'anesthésie :

Le rémifentanil peut être administré à un débit de perfusion de 0,5 à 1 µg/kg/min, avec ou sans injection intraveineuse préalable d'un bolus lent de 1 µg/kg administré en plus de 30 sec.

Si l'intubation trachéale doit être réalisée plus de 8 à 10 min après le début de la perfusion de rémifentanil, l'injection d'un bolus n'est pas nécessaire.

Entretien de l'anesthésie chez les patients ventilés :

Après l'intubation , le débit de perfusion doit être réduit.

Comme son délai d'action est court et sa durée d'action brève, le débit administré pendant l'anesthésie peut être augmenté par paliers de 25 à 100 %, ou réduit par paliers de 25 à 50 %, toutes les 2 à 5 min, jusqu'à l'obtention du niveau désiré d'activité morphinique.

En cas d'anesthésie insuffisante, des bolus lents peuvent être injectés en complément toutes les 2 à 5 min. 

Indications

• Agent analgésique pendant l'induction et/ou l'entretien de l‘AG.
• Analgésie des patients ventilés en USI

Contre-indications

• Voie péridurale ou intrathécale (présence de glycine) 
• Hypersensibilité connue à l'un des constituants de la préparation ou à d'autres dérivés du fentanyl.
• Utilisation de rémifentanil en monothérapie durant l'induction de l'anesthésie.