Infections Nosocomiales

DEFINITION

 Du grec nosos =maladie ,

 komein = soigner ,

 nosokomeion =hôpital

 Infections acquises au cours de l’hospitalisation et qui,  par conséquent, ne sont lors de l’admission…

• Ni apparentes,
• Ni en cours d’incubation

 (CDC Atlanta).

• Maladies infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires, fongiques, à prions…)
• cliniquement ou microbiologiquement identifiables,
• contractées dans une structure de soins,
• pouvant concerner soit le malade, soit le personnel soignant du fait de son activité.
• Le caractère nosocomial est basé essentiellement sur le délai écoulé entre l’admission et le début de l’infection.
• Ce délai doit être supérieur à la durée d’incubation de l’infection.
• L’infection nosocomiale survient donc :
  • Après les 48 premières heures d’hospitalisation : le délai de 48h correspond à la durée d'incubation  minimum d'une infection aiguë liée à une bactérie à croissance rapide.
  • Dans les 30 jours   après  intervention chirurgicale (si chirurgie) .
  • Dans l’année  qui suit la mise en place  de matériel chirurgical  (implant ou prothèse…).

• L’infection peut se déclarer  pendant le séjour à l’hôpital ou après la sortie de l’hôpital .

• Exemple : Maladie de Creutzfeld-Jacob , pouvant se déclarer plus de 15 ans après transplantation tissulaire ou injection d’hormone de croissance d’origine humaine.

• On ne distingue pas entre infection nosocomiale et infection iatrogène  (iatros en grec= médecin) qui est une infection acquise dans une unité de soin à la suite d'une faute ou d'un accident imputable à un geste ou à une prescription (exemple d’infection iatrogène: infection urinaire provoquée par un sondage vésical).

• A noter que le terme iatrogène ne s'applique pas qu'aux problèmes infectieux.  

PRINCIPALES  FORMES  CLINIQUES :

 On distingue cinq types d’Infections nosocomiales:

 1- Infection  urinaire :

• La  plus fréquente.
• Souvent asymptomatique.
• Principal facteur de risque : le sondage vésical +++ (le risque augmente en fonction du type et  de la durée du sondage).
• Diagnostic posé par la clinique et l’ECB des urines.

Germes les plus fréquents:

• Escherichia coli ,
• entérocoque,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Klebsiella sp
• Enterobacter sp…

• 80 % des infections urinaires nosocomiales sont associées à des gestes effectués sur l'arbre urinaire, essentiellement lors de la mise en place de sondes vésicales. 20 % concernent les intervention urologiques plus spécialisées.
• Comme environ 15 % des patients hospitalisés auront une sonde vésicale au cours de leur hospitalisation, on imagine le nombre de patients concernés par cette pathologie. 

   2- Pneumonie  nosocomiale :

• 1ère place en Réanimation , 1ère  cause de décès dans ce service
• 2ème infection nosocomiale la plus fréquence dans les études épidémiologiques
• Principal facteur de risque : la ventilation assistée.
• Mais également des facteurs liés au patient lui-même tels l’état de conscience
• Infection généralement pluri microbienne. Pseudomonas sp, staphylocoques…

 3- Infection du site opératoire :

• ISO = abcès de paroi (Infection du Site Opératoire)
• Présence de pus et/ou inflammation au niveau de l’incision, ou entre l’aponévrose et la peau, ou en provenance du drain.
• Germes : surtout Gram+; Staphylocoques, souvent association poly microbienne.
• Diagnostic avant tout clinique.
• Bactériologie confirme

4- Infection sur cathéter :

• Inflammation et/ou suppuration au niveau du site d’insertion du cathéter (KT).
• Diagnostic microbiologique
• Les signes locaux et généraux de l’infection disparaissent souvent lors de l’ablation du KT.
• Germes responsables :Staphylocoque Coagulase- , entérobactéries, Pseudomonas,  Acinetobacter…

 5- Bactériémies nosocomiales :

• Souvent suite à des infections de cathéters vasculaires
• Mais aussi par perfusion de solutions contaminées (seringues électriques)
• Peuvent  se compliquer de sepsis.
• Bacilles à Gram négatif  tels Entérobactéries ou Pyocyanique , Staphylococcus coagulase -
• Diagnostic microbiologique : Hémocultures.

6-  Les autres localisations infectieuses

• Elles représentent environ 20 % des infections nosocomiales.
• On trouve des infections de l'oeil et O.R.L. (5,7 %), mais aussi des escarres infectés, des infections génitales après interruption de grossesse, des infections de la bouche chez les leucémiques en aplasie médullaire, des infections du système nerveux central, des abcès cérébraux et des méningites d'inoculation.

FACTEURS DE RISQUE INFECTIEUX :

 1) services à haut risque infectieux (catégorie des malades recrutés,  durée d’hospitalisation et agressivité des thérapeutiques administrées) :

• Réanimation Polyvalente ou chirurgicale
• Diabétologie,
• Néonatologie,
• Oncologie.

 2) les autres facteurs de risque peuvent être distingués en 2 catégories :

 A- Liés au malade et à la nature de la pathologie ayant motivé l’hospitalisation

 B- Liés aux techniques diagnostiques et thérapeutiques 

 A- Les facteurs  liés  au malade ou à la pathologie ayant motivé son hospitalisation :

  1-Les pathologies préexistantes :

• Diabète

• Insuffisance rénale

• Insuffisance hépatique

• Incontinence urinaire (facteur  de risque d’infection urinaire nosocomiale)

• Leucopénie, cancer (Immunodépression)

 2- la pathologie à l’origine de l’hospitalisation :

• Polytraumatisme (Accident de la circulation, chute d’une hauteur)

• Brûlures étendues

 3- L’état nutritionnel non satisfaisant : la dénutrition est un facteur favorisant important des infections nosocomiales car elle provoque une atrophie de toutes les muqueuses. A l’opposé, l’obésité peut représenter un facteur de risque en favorisant  les abcès pariétaux post-opératoires.

 4- L’âge : Avant 1 an et après 65 ans, le risque infectieux est majoré.

 B- Les facteurs  liés aux techniques diagnostiques et thérapeutiques :

   La nature et la qualité des soins influent sur le taux d’infections nosocomiales :

• Certains traitements agressifs tels les perfusions, cathétérismes, sondes à demeure , constituent des portes d’entrée faciles pour l’agent infectieux.
• L’encombrement du service , le défaut d’isolement des malades infectés et des antibiotiques administrés abusivement comme « couverture » augmentent le risque infectieux en favorisant la sélection de bactéries multirésistantes , au sein de la flore hospitalière .

 1.Le traitement chirurgical  :

 Le type de chirurgie est un important facteur de risque.

 Le taux d’infection pariétale est différent selon qu’il  s’agisse d’une chirurgie propre , propre-contaminée ,  contaminée ou sale.

 2-  Les actes invasifs :

 Type , multiplicité et durée d’exposition à un acte invasif  par patient,   majorent le risque infectieux.

• Endoscopie                                                          
• Sondage
• Cathétérisme cardiaque                 
• Intubation-ventilation
• Drainage                                                              
• Perfusion
• Alimentation parentérale                                     
• Ponction
• Dialyse , Hémodialyse

 3- Les traitements diminuant la résistance à l’infection :

• Radiothérapie – chimiothérapie – corticothérapie
• Ainsi, les infections nosocomiales induites chez les  sujets neutropéniques (déficients en polynucléaires  neutrophiles < 1.109/L) souvent à la suite d'une  chimiothérapie antileucémique,  sont gravissimes.

 4- Les erreurs dans l’organisation des soins :

• Dans certains  services, le risque infectieux est lié à la  précarité des installations, au manque ou à la mauvaise  répartition du personnel soignant, à l’encombrement des  box.
• Il peut être également du à des fautes qui incombent au  personnel médical, paramédical, ou au personnel chargé  de l’hygiène des locaux.

 On distingue :

• l’antibiothérapie à  l’aveugle : l’utilisation des antibiotiques à large spectre sélectionne les bactéries multi résistantes aux antibiotiques et diminue l'effet barrière de la flore commensale.
• la désinfection insuffisante
• la stérilisation de mauvaise qualité

 SOURCES DE GERMES A L’HOPITAL :

 1- Les Mains du personnel soignant médical et paramédical : Réservoirs et véhicules de germes de patient à patient : Infection croisée manu portée. 

 2-Les Flores microbiennes des malades , du personnel soignant et des visiteurs :

• Transport d’une BMR par un patient infecté ou colonisé, d’un service à l’autre =DISSEMINATION
• Transmission à un ou plusieurs patients, d’une bactérie ou d’un virus, par un personnel soignant malade ou  porteur sain   (virus grippal, Staphyloccocus aureus , Salmonella sp.)

 3-Le Matériel médico-chirurgical : Les endoscopes, les instruments chirurgicaux, les compresses stériles, les champs opératoires.

• Désinfection incorrecte  (endoscopes)
• Stérilisation de mauvaise qualité  (Instruments chirurgicaux,  Compresse,  champs opératoires)

 4-Les Médicaments et produits biologiques : Les poches de sang et Produits Sanguins Labiles, le sérum salé servant comme solvant lors des perfusions médicamenteuses (Héparinothérapie par seringue électrique) , les antiseptiques  (Eosine Aqueuse), les collyres ophtalmologiques.

 5-L’Air en milieu hospitalier :

•  L’air ambiant est chargé de germes véhiculés par des  gouttelettes salivaires (Pflugge),  des squames cutanées  et des poussières.
•  L’air contaminé peut occasionner des pneumopathies  nosocomiales telles les aspergilloses pulmonaires.
•  L’air contaminé par aérosols infectés peut  occasionner des légionelloses.

 6- L’Eau stérile à l’hôpital

 7- Les aliments consommés par les malades hospitalisés

 8- Mobilier,literie, sol , murs

Agents  d’infections nosocomiales :

• Bactéries: Les plus fréquents agents d’IN
• Virus: risque transfusionnel et risque après AES (Accident d’Exposition au Sang)
• Parasites et Levures : chez les neutropéniques
• Prions (Agents Transmissibles Non Conventionnels) :   Endoscopie, Transfusion, Neurochirurgie

1- Bactéries :

• Pour ce qui est de l’identité des bactéries impliquées dans les infections nosocomiales, les BGN, représentés par les Entérobactéries, viennent en tête dans la plupart des études.
• En Algérie : Nous retrouverons la prédominance des BGN sur les cocci Gram+.

Infections de l’immunodéprimé

Infections cutanées et muqueuses opportunistes

• 2.1% Candidose
• 2.2% Herpès

Infections opportuniestes du système nerveux central

• 3.1% Cryptococcose%neuro#méningée Cryptococcus'neoformans'est!un!champignon!encapsulé
• 3.2% Toxoplasmose%cérébrale
• 3.3% Autres
• CMV
• Herpes
• Lymphomes

Infections pulmonaires opportunistes :

• Pneumopathies bactériennes Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae.
• 4.2% Pneumocystose%pulmonaire Pneumocystis'jirovecii‘
• 4.3% Tuberculose%pulmonaire :
• 4.4% Pneumopathie%à%cytomégalovirus%(CMV)
• 4.5% Anguillulose

Infections gastro-intestinales opportunistes

• Mycobacterium%avium%complex%(MAC)
• Cryptosporidiose
• Microsporidiose