CAT face à un AES ou à des liquides biologiques

INTRODUCTION

• Les AES (accident d’exposition au sang) sont fréquents en milieu de soins (hôpital, cabinets médicaux et dentaires, soins à domicile ...).
• Ils peuvent toucher d'autres milieux professionnels (traitement des déchets, entreprise de nettoyage, milieu socio-éducatif, etc. ...). Ils concernent également le cadre hors professionnel (soin à un patient de son entourage, secouriste, pompiers volontaires, etc. ...).
• L'accident exposant le plus sévère est une piqûre. Les facteurs de risque de contamination virale après une piqûre par une aiguille contenant du sang sont les suivants :
  • La profondeur de la blessure 
  • Le sang visible sur le matériel
  • Une procédure impliquant une aiguille creuse qui vient d'être utilisée pour un prélèvement sanguin
  • La charge virale (présence de virus dans le sang) du patient source
  • L'absence de port de gants par la victime de l'AES, d'où une blessure plus profonde
• Leur prévention est un objectif prioritaire, car tout liquide biologique est potentiellement infectant (risque de transmission de bactéries ou virus, mais surtout des virus du sida et des hépatites virales B et C)

DEFINITION

• Tout contact percutané avec du sang ou liquide biologique après une effraction cutanée causée par une piqûre ou coupure avec un instrument souillé La définition s’étend aussi aux contacts cutanéo-muqueux avec du sang ou liquide biologique sur une muqueuse non protégée ou sur une lésion cutanée préexistante autorisant la pénétration de l’agent infectieux.
• Le terme d’Accident d’Exposition au Sang (AES) regroupe habituellement cette contamination quel qu’en soit le liquide biologique et le mécanisme

PRINCIPES FONDAMENTAUX DE PRÉVENTION DES AES

• La stratégie de prévention des accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques doit être intégrée dans une démarche d'amélioration de l'organisation des conditions de travail (...). Elle fait également partie du plan de prévention lié à l'évaluation des risques mis en oeuvre par l'employeur (Décret du 5 novembre 2001). Cette stratégie repose principalement sur :
• L'évaluation des risques biologiques*
• La vaccination du personnel exposé :
  • La vaccination contre l'hépatite B est obligatoire . Elle concerne toute personne qui, dans un établissement de soins ou de prévention, exerce une activité l'exposant au sang ou aux liquides biologiques, soit directement, soit indirectement (...).
• Les précautions standard vis-à-vis de l'AES
• Lavage et désinfection des mains
• Port des gants
• Equipement de protection individuelle (EPI) adapté aux différentes situations à risque
• Utilisation de matériel à usage unique
• Utiliser les dispositifs médicaux de sécurité mis à disposition

Respecter les bonnes pratiques lors de toute manipulation d'instruments piquants ou coupants souillés : 

• Ne jamais recapuchonner les aiguilles
• Ne pas désadapter à la main les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide
• Jeter immédiatement sans manipulation les aiguilles ou autres instruments piquants ou coupants dans un un conteneur adapté (Conforme à l'arrêté du 24 novembre 2003)
• En cas d'utilisation de matériel réutilisable, lorsqu'il est souillé, le manipuler avec précaution et en assurer rapidement le traitement approprié.
• Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés doivent être transportés, y compris à l'intérieur de l'établissement dans des emballages étanches appropriés, fermés puis traités et éliminés si nécessaire selon des filières définies.

DÉFINITION DES RISQUES BIOLOGIQUES

• Agents biologiques : les micro-organismes, y compris les organismes génétiquement recombinés, les parasites et les cultures cellulaires susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication.
• Micro-organisme : une entité microbiologique, cellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel biologique.
• Culture cellulaire : le résultat de la croissance in vitro de cellules isolées d’organismes multicellulaires

• Les agents biologiques sont classés en quatre groupes « base des données baobab ») en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent.
• Les agents des groupes 2, 3 et 4 sont considérés comme pathogènes (susceptibles de provoquer des maladies).
• L’évaluation des risques doit tenir compte de l’ensemble des effets, y compris allergisants et toxiques.

Les risques liés à l’exposition à ces agents sont :

• le  (cancer drisque d’infections (hépatites virales, tuberculose, légionellose…)
• les pathologies respiratoires immuno-allergiques (asthme aux acariens, rhinites allergiques, maladie du poumon de fermier …)
• les pathologies liées aux toxines (syndrome des égoutiers …)
• les cancersu foie secondaire aux hépatites virales …)

PROCEDURES

IDENTIFICATION DES RISQUES D'EXPOSITIONS À DES AGENTS BIOLOGIQUES

LES RÉSERVOIRS DE GERMES 

• Les réservoirs de germes sont les milieux dans lesquels les agents biologiques évoluent, et d’où ils peuvent contaminer les salariés. C’est la source de l’infection :
  • Réservoir humain : une personne est infectée et risque de contaminer un soignant par exemple (rougeole, gale, grippe …)
  • Réservoir animal : un animal peut être à l’origine de la contamination (encéphalite à tiques, rouget du porc, maladie de la vache folle …)
  • Réservoirs environnementaux : l’eau, l’air, le sol et les surfaces peuvent être porteurs de germes dangereux pour la santé (légionelles dans l’eau des douches, tétanos dans la terre …)

LES MODES D’EXPOSITION

• Dans la quasi-totalité des cas, l’exposition des salariés est dite potentielle (1 % seulement des salariés sont confrontés à une exposition délibérée).
• Une exposition délibérée est une exposition professionnelle à des agents biologiques avec :
  • risque connu et identifié
  • exposition fréquente
  • mesures de prévention adaptées, efficaces et respectées
• Les secteurs concernés : laboratoires de recherche , biotechnologies , services de dépollution, ...
• Une exposition potentielle est une exposition professionnelle « non contrôlée » à des agents biologiques avec :
  • risque biologique mal connu ou négligé
  • mesures de prévention insuffisantes

• santé, agriculture, climatisation, traitement des réseaux d’eau usée, industrie du bois, services funéraires, voyages à l’étranger, travaux au contact des animaux ou des produits d’origine animale, agroalimentaire , traitement des déchets, industrie textile, industrie du papier, travaux de nettoyage, soins aux blessés (SST)

PORTE DE SORTIE

• les modalités par lesquelles les micro-organismes sortent de leur réservoir avant transmission sont essentielles à connaître pour déterminer les mesures de prévention.

TRANSMISSION

• La transmission peut être directe (contact avec les agents biologiques sortant de leur réservoir) ou indirecte (contact avec des objets souillés par ces agents pathogènes : linge, litières …).

MODE DE CONTAMINATION

• Le mode de contamination est la voie par laquelle l’agent biologique pénètre dans l’organisme :
  • voie digestive, lors de l’absorption de plats contaminés (toxi-infection alimentaire, turista, alimentation avec des mains sales …)
  • voie respiratoire, lors de l’inhalation d’air ou d’aérosols contaminés (tuberculose, légionellose, grippe aviaire …)
  • voie cutanée ou muqueuse, lors du contact par la peau ou les muqueuses avec un réservoir de germe (mycoses, furonculoses liées aux huiles usagées …)
  • voie sanguine, lors d’accident par coupure ou piqûre avec des objets ayant servi à des actes de soins (scalpel, seringues …).

EVALUATION DES RISQUES BIOLOGIQUES

Afin de procéder à l'évaluation des risques et de prendre les mesures de prévention et de protection qui en résultent, le chef d'établissement doit déterminer la nature, la durée et les conditions de l'exposition des travailleurs pour toute activité susceptible de présenter un risque d'exposition à des agents biologiques. 

Elle est fonction du classement des agents biologiques (quatre groupes) et des maladies professionnelles dues à l'exposition à ces agents. Elle tient compte de toutes les informations disponibles (infections susceptibles d'être contractées , effets allergisants et toxiques).

L'employeur porte une attention particulière sur les dangers des agents biologiques susceptibles d'être présents dans l'organisme des patients, de personnes décédées, des animaux vivants ou morts, des échantillons, des prélèvements et des déchets qui en proviennent.

SUPPRIMER / SUBSTITUER

• Si la nature de l’activité le permet, essayer de remplacer l’agents biologique par un produit de substitution moins dangereux.

INFORMATION ET FORMATION AUX RISQUES BIOLOGIQUES

A DISPENSER AVANT EXPOSITION  

• Instructions écrites au poste de travail portant sur la procédure à suivre :
  • en cas d'accident ou d'incident grave mettant en cause un agent biologique pathogène;
  • lors de la manipulation de tout agent biologique du groupe 4, notamment lors de son élimination.
• Instructions écrites mise à disposition portant sur :
  • les activités au cours desquelles les travailleurs sont exposés,
  • les procédures, les méthodes de travail et les mesures et moyens de protection et de prévention correspondants,
  • le nombre de travailleurs exposés,
  • le nom et l'adresse du médecin du travail,
  • le nom de la personne qui, le cas échéant, est chargée d'assurer la sécurité sur le lieu de travail,
  • le plan d'urgence pour la protection des travailleurs contre l'exposition aux agents biologiques des groupes 3 ou 4 en cas de défaillance du confinement physique.
• Formation à la sécurité portant sur :
  • les risques pour la santé et les prescriptions en matière d'hygiène,
  • les précautions à prendre pour éviter l'exposition,
  • le port et l'utilisation des équipements et des vêtements de protection individuelle,
  • les modalités de tri, de collecte, de stockage, de transport et d'élimination des déchets,
  • les mesures à prendre pour prévenir ou pallier les incidents, la procédure à suivre en cas d'accident

PLAN D'ACTION DE PRÉVENTION CONTRE LES RISQUES BIOLOGIQUES

Rompre, le plus en amont possible la chaine de transmission des agents biologiques à un ou plusieurs niveaux.

MOYENS DE PRÉVENTION ORGANISATIONNELS

• Substitution des agents biologiques dangereux ;
• Limitation du nombre de travailleurs exposés, de la durée d’exposition ;
• Maîtrise des réservoirs de germes ;
• Signalisation et limitation d’accès des locaux ;
• Etablissement de plans à mettre en œuvre en cas d’accidents impliquant des agents biologiques pathogènes ;
• Mise en œuvre de procédures pour le traitement des déchets, pour les transports des agents biologiques ;

MOYENS DE PRÉVENTION TECHNIQUES

• Définition des processus de travail et des mesures de contrôle technique ou de confinement ;
• Mesures d’hygiène et installations sanitaires ;
• Procédés de décontamination et de désinfection ;
• Détection lorsqu’elle est possible de la présence des agents biologiques en dehors de l’enceinte de confinement ;
• Mise à disposition de moyens adaptés de protection individuelle et de consignes d’utilisation.

MOYENS DE PRÉVENTION HUMAINS

• Respect des consignes d’hygiène et de sécurité ;
• Obligation de signaler tout incident ou accident mettant en œuvre des agents biologiques.

MOYENS DE PRÉVENTION MÉDICAUX

• Surveillance médicale renforcée des travailleurs susceptibles d’être exposés à des agents biologiques, avec visite médicale préalable à l’embauche puis tous les ans
• Vaccinations réglementaires à contrôler
• Vaccinations à recommander par le chef d’établissement sur proposition sur médecin du travail
• En cas d’infection ou maladie reconnue dans un tableau de maladie professionnelle indemnisable, suivi médical des collègues de travail ayant eu les mêmes expositions

CONDUITE À TENIR EN CAS D'AES

CONDUITE À TENIR EN CAS D'ACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG SUR LA PEAU

Après contact avec du sang ou des liquides biologiques, des soins locaux doivent être immédiatement effectués.

1.Nettoyer - Après une piqûre ou blessure de la peau, ne pas faire saigner, nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, puis rincer. 
En cas de projection sur muqueuse et oeil : enlever les lentilles si nécessaire, rincer abondamment à l'eau ou au sérum physiologique de préférence, au moins cinq minutes.

2.Désinfecter la plaie par trempage avec une solution de Dakin® (non périmée) ou de la Bétadine® en assurant un temps de contact d'au moins cinq minutes

3.Evaluer le risque de transmission virale 
L'évaluation du risque de transmission virale est effectuée auprès du médecin référent. Il recueillera les éléments ci-après et évaluera l'importance du risque infectieux. Si besoin il initiera rapidement un traitement préventif.

Auprès du patient source :

• résultats de la prise de sang à réaliser en urgence, avec son accord.
• Recherche du statut sérologique VIH, VHB et VHC du patient Recherche du statut sérologique VIH, VHB et VHC du patient dont le liquide biologique est source de contamination potentielle. Il convient de retrouver ces données dans le dossier du patient ou de les faire faire en urgence (avec le consentement du patient) : Ac anti HVC, Ac anti HIV, Ag HBs. L’interrogatoire du patient ou de son entourage recherchera aussi d’autres états infectieux plus rares : septicémies, paludisme.. et son appartenance à un groupe à risque (VIH).

Auprès du salarié : 

• Profondeur de la blessure
• Type d'instrument en cause
• Statut sérologique du salarié exposé

• Un avis médical en urgence est nécessaire dans les 2 heures si l’évaluation du risque conduit à un risque réel de contamination VIH ou VHB.
• Une proposition de tri-thérapie peut alors être proposée :
  • Institution, au mieux dans les 4 heures qui suivent l’AES, d’une tri-thérapie de prophylaxie (AZT+ 3TC+ Inhibiteur de protéase) dispensée pour les 48 premières heures.
  • Réévaluation à 48 heures et poursuite éventuelle du traitement pour 4 semaines.
• Ce lot de tri-thérapie de prophylaxie est réglementairement à disposition dans chaque service d’urgence en France. Il est dispensé par les médecins référents AES

4.Déclarer l'accident d'exposition au sang :

a) A l'employeur puis au médecin traitant, afin de bénéficier de l'accès aux soins et aux droits de protection sociale. L'AES est un accident du travail. Il peut donner lieu à des soins (les prises de sang) qui seront prises en charge à ce titre.

b) Au service de santé au travail. Cela permet au médecin du travail d'identifier les circonstances de survenue de l'accident, de déterminer les actions de prévention à mettre en oeuvre, et d'évaluer ses actions dans l'entreprise.