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Pr A GUENDOUZ (Physiologie clinique & Explorations fonctionnelles)

1- Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë

Définition :

Diminution brutale (qq h. à qq J) de la filtration glomérulaire ⇒ élévation de la créatinine

Due à  :

Une Dimunition de la perfusion rénale (IRA pré-rénale ou fonctionnelle) lésion du parenchyme rénale (IRA organique)

Obstacle sur les voies urinaire

 (IRA post-rénale ou obstructive)

 En générale réversible mais séquelles possibles

IRA impose :  

• apprécier sa gravité
• recherche étiologie
• traitement symptomatique et étiologique 

CONSEQUENCES IRA :Le syndrome d’urémie aiguë

• IRA  ⇒    désordres métaboliques dont gravité liée à
  •  rapidité d’installation
  •   nature organique ou fonctionnelle
  •   cause
• Rétention azotée : « urée, créatinine, acide urique
• Troubles équilibre acido-basique : acidose métabolique
• Troubles hydro-électrolytiques :  HK+, Hph (hCa+)
• Anomalies de l’eau et du Na+

  Tout déséquilibre possible HIC, HEC, DEC

• Troubles hématologiques : Thrombopathies (hémorragies)

CONSEQUENCES IRA :Le syndrome d’urémie aiguë

Retentissement clinique :

• Troubles du rythme cardiaque et de conduction (HK+)
• Troubles digestifs : nausées, vomissements  (par surcharge hydrique)
• OAP 
• Troubles neurologiques : crises convulsives, coma
• Hémorragies digestives

DIAGNOSTIC POSITIF

1 – Élévation récente de l’urée et de la créatinine

•   (H 70 – 110 µmol/l : F 50 – 90 µmol/l)

  → valeur normale qq semaines plus tôt

2 – Modification de la diurèse

  → oligurie (> 400 ml/24H) ou anurie (< 100 ml/24h)

•   MAIS IRA à DIURESE CONSERVEE possible

3 – IRA ou IRC ?

• Seul argument formel : dosage récent NI de la créatinine
• Reins de taille normale en échographie (petits reins = IRC)
• Absence signe IRC : Ca++ et Hb normales au début
• (pas toujours viral du fait de la cause de l’IRA)
• Evolution confirme le Dg

DIAGNOSTIC de TOLERANCE Signes de gravité

lDès le diagnostic IRA posé car

  conditionne indications thérapeutiques d’urgence

EN PRATIQUE DEVANT IRA

• Interrogatoire : (ATCD++) et examen clinique complet

 touchers pelviens ++)

• Biologie : Iono sang et urines, NFS, Gazs du sang, ECBU
• Radiologie : AUSP, Radio pulm, écho rénale

⇒ 3 questions

IRA obstructive ? IRA organique ou fonctionnelle ? Si organique, nature de la néphropathie responsable ?

IRA OBSTRUCTIVE

Obstacle        ⇒   IRA si :   Bilatéral   Unilatéral sur rein unique                       (fonctionnel ou anatomique)   Sous vésical

P intra tubulaire        ⇒     Ø FG       ⇒    lésions parenchymateuses

Étiologies

• Pyélo-urétérales :

  Obstacle intra-luminal : lithiase, caillot, nécrose papillaire

  Obstacle extrinsèque : néoplasie, fibrose rétropéritonéale

• Vessie : caillot calcul, cancer
  • Prostate : adénome ou cancer
    • Urètre : sténose, valves

ARGUMENTS du DIAGNOSTIC

• Notion de rein unique, d’obstacle possible
• Anurie en général

  ⇒ Mais parfois pollakiurie (miction par regorgement)

• Signes fonctionnels :

  Troubles mictionnels, hématurie, douleurs lombaires

• Examen :

  Gros reins, globe vésical,

  Anomalies aux touchers pelviens

• -Examens complémentaires :

  AUSP (lithiase) et échographie (DDC)

TRAITEMENT

• Geste immédiat de levée d’obstacle

⇒ Sondage vésical ou KT sus-pubien

⇒ Néphrostomie percutanée

Permettant  drainage des urine 

                              pyélographie descendante

• Prévention du syndrome de levée d’obstacle

(compensation de la polyurie)

• Traitement antibiotique adapté en cas d’infection urinaire
• Secondairement traitement étiologique de l’obstacle

IRA FONCTIONNELLE

Physiopathologie, étiologies

Ø de la FG non due à lésions rénales mais à Ø perfusion rénale   d’origine systémique :

• Hypovolémie vraie (DEC par pertes , digestives, cutanées)
• Hypovolémie efficace (Insuf. Cardiaque, cirrhose, 3ème secteur)
• Hypo. TA avec choc (hémorragique, septique, cardiogénique)

                 locale :∑

• IEC(abolition VC art. efférente)
• AINS (empêche sécrétion PG vasodilatatrices)

• lCSQ : modifications humorales :

                                      mise au jeu SRA ¼ VC intra-rénale

Rôle favorisant des AINS et des IEC++, souvent multifactorielles MAIS : Ø prolongés perf. Rénale       '⇒      NTA et donc IRA orga.

ARGUMENTS du DIAGNOSTIC

Contexte étiologique : DEC, hTA collaspsus, choc.

 Biologie :

Natriurèse basse (H aldocellulaire)

Urée et créatinine U élevée

Osmolarité U élevée ([c]++ des U)

NaU < 10 mmol/l Na/K U > 1 U/P urée > 40 Osm. U/ osm. P > 1 Urée p / créat. P > 100

Urée pl. plus     que créatinine

(réab. Urée ++ au niveau des tubules qui sont normaux)

Evolution : rapidement réversible après tt désordres responsables

Traitement : du désordre hémodynamique

IRA ORGANIQUE

Nature de la néphropathie responsable ?       ⇒   PBR si doute

Lésions : tubule interstitium, glomérule ou vaisseaux

Nécrose tubulaire aiguë (NTA)

Agression ischémique ou toxique des cellules tubulaires

Diagnostic de NTA : début brutal, IRA oligo-anurique, contexte.

 pas de protéinurie ,

 pas d’HTA, pas d’œdème

 Biologie : U peu [c], U/P : créat P < 60

NECROSE TUBULAIRE AIGUE

• Etiologies souvent plusieurs mécanismes intrigués
  • Toxiques : aminosides, PDC iodés (* myélome)
  • Cisplatyl, métaux lourds, éthylène-glycol, solvants
  • Étiologies des IRF prolongées
  • Hémolyses aiguës
  • Rhabdomyolyse : créat + élevée qu’urée HK+, HPh, hCa+,

     Uricémie, CPK, aldolase, LDH, TGO,      myoglobulinémie, myoglobinurie

• EVOLUTION :
  • Guérison spontanée (10j à 3 semaines)
  • Si IRA + de qq semaines = probable nécrose corticale

TT préventif :     diurétiques étiologiques graves

NEPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUES

⇒ infiltration interstitielle / œdème et cellules

Diagnostic de NIA :

  Dg. IRA :

•   IRA oligo-anurique ou à diurèse conservée
•   début brutal ou progressif
•   protéinurie minime (tubulaire), pas HTA, pas d’oedèmes = hématurie, leucocyturie

Étiologies  infectieuses :

•   pyélonéphrites aiguës
•   Infection hématogènes : F° hémorragiques, leptospirose,

                                            états septicémiques sans choc, allergiques

(rash, F°, hématurie, macro., éosinophilie et éosinophilurie)

 B lactamines, AINS, rifampicine, sulfamides ….)

NIA : DIAGNOSTIC / EVOLUTION

PBR souvent nécessaire (sauf contexte évocateur)

      →   ffirme le diagnostic : Œdème + infiltrats tubulo-insterstitiels

  (PN, lympho, monocytes, éosino)

      → + guide le tt : ATB, suppression de la cause

  + corticoïdes si NIA allergique

EVOLUTION :

•   Pc rénal variable :
•   régression le plus souvent
•   risque de séquelles (apparition de fibrose intertitielle)

  NIC

•   risque de nécrose papillaire

NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES AIGUES

Dg néphritique aigue ou IR rapidement progressive

  → IRA + oedèmes, HTA, p-urie,

             hématurie, chute complément

 → PBR fait le diagnostic :    GN endocapillaire pure (GNA)

  GN endo et/ou extracapillaire

  I ou IIaire : importance du contexte :

foyer infectieux, purpura rhumatoï  ,

LED, Wegener, goodpasture, PAN…

Evolution, Pronostic : excellent (GNA)

    réservé dans les autres cas

Traitement : de la cause, corticoïdes, IS, EP

NEPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUES

Les petits vaisseaux :

•   IRA en qq jours
  •   HTA maligne, anémie, hémolytique microangiotaphique
  •   SHU, NAS maligne, PAN
  •   microangiopathie thrombotique (post-partum ++)
    •   pronostic sévère

 Des gros vaisseaux :

  IRA si rein unique ou bilatéral

• Thrombose artère rénale :
  • Anurie, hématurie, HTA aiguë, douleurs lombaires
  • Pronostic bon si revascularisation dans 24 1ères heures
• Thrombose veine rénale :
  •   IRA progressive, hématurie, douleurs lombaires
  •   Diagnostic néphrotique (cause de la thrombose)

TRAITEMENT de l’IRA

PREVENTION ++++

• Etiologique:
• Symptomatique :

  surveillance : poids, TA, hydratation, diurèse

  ECG, Rx pulmonaire, iono pl. et U

•   Eau : selon diurèse (diurèse + 500 ml)
•   Na : désodé si anurie, HTA ou oedèmes
•   K+ : restriction en général + kayexalate
•   Furosémide : efficace si débuté tôt, à fortes doses (500 mg à 1 g/24h) pour tenter de maintenir une diurèse
•   EER : si :  
  • anurie
  • HEC ou HIC majeures
  • HK + > 6 mmol/l et/ou anomalies ECG
  • acidose majeure

Hémodialyse en général parfois dialyse péritonéale.

2- Physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique

 

Définition

• Défaillance des fonctions rénales
• Progressive et irréversible
• Liée à la perte de néphrons fonctionnels

Maladie rénale chronique

• Atteinte rénale depuis ³ 3 mois
  • définie par:
    • des anomalies rénales structurelles ou fonctionnelles
    • des marqueurs de l’atteinte rénale (biologiques, imagerie)

Ou

• DFG < 60 ml/min/1,73 m2 depuis ³ 3 mois

Marqueurs d’atteinte rénale

• Microalbuminurie (diabétique de type 1)
  • 20-200 µg/mn ou 30-300 mg/24 heures ou rapport albuminurie/créatininurie > 2mg/mmol
• Protéinurie (ou macroalbuminurie)
  • >300 mg/24 heures ou : rapport protéinurie/créatininurie > 200 mg/g
• Hématurie pathologique
  • GR > 10/mm3 ou 10 000/ml
• Leucocyturie pathologique
  • GB > 10/mm3 ou 10 000/ml
• Anomalies morphologiques
  • Échographie rénale : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille, gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calculs, hydronéphrose

Estimation du débit de filtration glomérulaire

Formule de Cockcroft et Gault :

• prédit la clairance de la créatinine (ml/min)
• à partir de la créatinine, l’âge, le poids et le sexe

Etiologie

• Toute néphropathie subaiguë ou chronique
• Néphropathies héréditaires, prédominantes chez l’enfant et l’adolescent
• Néphropathies glomérulaires, chez l’adulte jeune
• Néphropathies interstitielles et vasculaires, chez l’adulte âgé et le vieillard

Physiopathologie

• Lésions anatomiques
  • altération des deux reins, entraînant une perte des néphrons
  • atrophie rénale bilatérale
  • diminution de la taille des reins
  • contours irréguliers
• Caractéristiques du rein malade
  • traitement de suppléance nécessaire quand 90% des néphrons sont détruits
• Anomalies de la fonction rénale
  • baisse de la filtration glomérulaire
  • troubles de l’excrétion de l’eau du Na+, du K+
  • troubles de l’équilibre acido-basique
  • troubles endocriniens et métaboliques

Stades évolutifs

• IRC modérée
  • diminution de la clairance de la créatinine
  • pouvant atteindre jusqu’à 30 ml / mn
  • élévation de la créatinine entre 150 et 300 µmol / l
  • cliniquement, polyurie avec nycturie
• IRC majeure
  • clairance de la créat entre 30 et 15 ml / mn
  • créatinine entre 300 et 800 µmol / l
  • cliniquement, asthénie, parfois dyspnée
  • patients pourtant encore bien compensés
• IRC terminale
  • clairance de la créat < 10 ml / mn
  • créatinine autour de 1000 µmol / l
  • patients décompensés
  • nécessité de mise en route du traitement de suppléance

IRC et maladie rénale chronique
Classification Internationale

Rythme évolutif

• Evolution très rapide
  • stade terminal atteint en 1 à 2 ans
  • observée surtout dans les GN rapidement progressives, les NAS malignes
• Evolution rapide
  • se fait en 4 à 5 ans
  • concerne la Néphropathie diabétique, l’Amylose rénale …
• Evolution lente
  • évolution en 10 à 30 ans
  • pour les NI, GNC, PKR, Uropathies malformatives, NAS bénigne

Facteurs de progression de l’IRC

• HTA
  • non contrôlée, elle participe à l’accélération de l’IRC
• Infection urinaire
  • facteur d’aggravation
  • traitement rapide et énergique
• Médicaments et produits de contraste
  • certains médicaments ( AINS, IEC …)
  • produits de contraste iodés
  • à utiliser avec prudence
• Régime hyper protidique
  • facteur d’aggravation
  • restriction des apports protidiques alimentaires
  • protection des néphrons sains restants

Conduite à tenir devant une IRC débutante

Manifestations cliniques

• Asthénie
  • signe majeur
  • intense, parfois isolée
  • conduit souvent au diagnostic
• Manifestations digestives
  • anorexie, sensation de mauvais goût
  • nausées et parfois vomissements
  • gastrite, ulcère, pouvant être hémorragiques
  • lésions ulcératives intestinales
• Manifestations neurologiques centrales
  • somnolence avec baisse de l’attention
  • manifestations plus sévères :
    • œdème cérébral, troubles de conscience
    • convulsions, altérations des capacités intellectuelles
• Manifestations neurologiques périphériques
  • douleurs musculaires
  • crampes surtout nocturnes
  • polynévrite des membres inférieurs
• Manifestations cardiovasculaires
  • dominées par l’HTA, très fréquente dans l’IRC
  • myocadiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque
  • péricardite urémique
  • survenant dans la phase tardive de l’IRC
  • urée > 2,5 g / l ou 42 mmol / l
• Manifestations pulmonaires
  • surtout liées à l’insuffisance cardiaque et l’inflation hydro sodée
  • dyspnée, orthopnée
  • sub OAP, OAP
• Manifestations hématologiques
  • Anémie
    • Majore dyspnée et asthénie
    • Causes de l’anémie
      • Défaut de production d’EPO
      • Diminution de la durée de vie des GR
    • Traitée actuellement par injections de r-HuEPO
  • Anomalies plaquettaires
    • Plaquettes normales en nombre
    • Baisse de l’agrégabilité et de l’adhésivité
    • Allongement du temps de saignement
  • Anomalies immunologiques
    • Baisse de l’immunité cellulaire
    • Sensibilité accrue aux infections
• Ostéodystrophie rénale
  • Conséquence de l’hyper parathyroïdisme secondaire
  • Cliniquement
    • douleurs osseuses, fractures spontanées calcifications métastatiques
  • Biologiquement
    • calcémie normale ou élevée, hyperphosphorémie
    • phosphatases alcalines et PTH élevées
  • Radiologiquement
    • déminéralisation osseuse
    • au niveau des mains, du crâne, du thorax et du bassin
• Troubles des fonctions gonadiques
  • chez la femme: aménorrhée fréquente, stérilité et baisse de la libido
  • chez l’homme: baisse de la libido et impuissance
  • chez l’enfant: retard pubertaire
• Manifestations cutanées
  • peau sèche, fine, écailleuse
  • parfois ecchymoses
  • prurit fréquent, souvent diffus
• Manifestations oculaires
  • conjonctivite, secondaire à l’ hyper parathyroïdisme
  • rétinopathie hypertensive fréquente et de gravité variable

Conséquences biologiques

• Troubles de l’élimination des déchets azotés
  • Urée
    • Élévation du taux de l’urée sanguine
    • Taux influencé par l’apport alimentaire
  • Créatinine
    • Produit du catabolisme musculaire
    • Taux peu sensible au régime alimentaire
    • Bon reflet de la fonction rénale au stade avancé de l’IRC
  • Acide urique
    • Taux élevé au cours de l’IRC
    • Élévation de taux asymptomatique
    • Sauf pour des taux très élevés > 600 µmol / l
• Troubles de l’excrétion de l’eau
  • baisse du pouvoir de concentration-dilution des urines
  • se traduit par polyurie, nycturie
• Troubles de l’excrétion sodée
  • rétention sodée en cas d’apports importants
  • avec HTA, oedèmes, voire sub OAP ou OAP
• Troubles de l’excrétion du K+
  • tendance à l’hyperkaliémie
  • surtout si clairance de la créat < 10 ml / mn et que la diurèse est < à 1 l / 24h
• Troubles du métabolisme acido-basique
  • acidose métabolique par élimination insuffisante d’ions H+
  • facteur de majoration de l’hyperkaliémie
• Troubles du métabolisme phospho-calcique
  • Hyperphosphorémie
    • dimunition progressive du phosphore filtré
    • par baisse de la filtration glomérulaire
    • se traduit par une accumulation de phosphore dans l’organisme
  • Hypocalcémie
    • l’hyperphosphorémie diminue
    • le taux de calcium ionisé sanguin
    • l’hydroxylation rénale  de vit D
    • l’absorption digestive du calcium
    • hypocalcémie qui stimule la sécrétion de parathormone ( PTH)
    • troubles de l’absorption intestinale du calcium
  • Troubles du métabolisme de la vit D
    • par diminution de l’activité de la 1 α hydroxylase
    • d’où une vit D peu active

Traitement médical de l’IRC avant la dialyse

• Mesures hygièno-diététiques
  • restriction protidique avec maintien d’une ration calorique suffisante
  • apports hydriques prudents, tenant compte de la diurèse (environ 1L / j)
  • correction de l’acidose métabolique sévère par des alcalinisants
  • contrôle de l’hyperkaliémie par un régime pauvre en K+ et/ou des résines échangeuses d’ions (Kayexalate)
• Correction de l’hyperuricémie
  • si ≥ 600 mmol /l ou si crises de goutte
• Contrôle de l’HTA
  • HTA généralement sévère
  • utilisation d’anti hypertenseurs majeurs
• Traitement des anomalies phospho-calciques
  • Contrôle de l’hyperphosphorémie
    • restriction des apports alimentaires
    • utilisation des chélateurs du phosphore (Carbonate de Ca, Rénagel)
  • Contrôle de l’hypocalcémie
    • par l’apport de calcium (Carbonate de Ca) et de vit D
  • Parathyroïdectomie
    • médicale
      • freination des parathyroïdes par des calci-mimétiques (Mimpara)
      • chirurgicale
        • réduction de 3,5 / 4 glandes parathyroïdes
  • Correction de l’anémie
    • injections hebdomadaires de r-HuEPO

Traitement conservateur