transmission neuromusculaire
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• Le mouvement résulte de l'alternance de la contraction (rétrécissement) et du relâchement des muscles.
• Constitue 40 à 50 % du poids corporel total.
• La force musculaire principale fonction du muscle
• la transformation de l'énergie chimique (d'ATP) en énergie mécanique afin de générer la force,d'accomplir un travail et de produire du mouvement. 
• La myologie (myo: muscle ; logie : étude de) est l'étude scientifique des muscles.

Les différents types de tissu musculaire  

• Les trois types de tissu musculaire...
  • squelettique
  • cardiaque
  • lisse
• Diffèrent entre eux par...
  • leur aspect microscopique,
  • leur emplacement
  • La régulation qu'exercent les systèmes nerveux et endocrinien.

Le tissu musculaire squelettique 

• Ainsi désigné, car rattaché aux os et déplace des parties du squelette. (Certains muscles squelettiques sont aussi rattachés à la peau, à d'autres muscles ou aux fascias profonds).
• Appelé aussi muscle strié, car au microscope il présente des bandes (stries) claires et foncées en alternance .
• C'est un tissu musculaire volontaire: possible de le contracter ou de le relâcher consciemment.

Le tissu musculaire cardiaque 

• Également strié, mais involontaire,
• Renferme un système de régulation (pacemaker) qui fait battre le cœur.
• Des modifications de la fréquence cardiaque sont possibles du fait que des hormones et divers neurotransmetteurs influent sur le régulateur.

Le tissu musculaire lisse 

• Situé dans les parois de structures internes creuses tels
  • Les vaisseaux sanguins,
  • L'estomac,
  • Les intestins
  • La plupart des organes abdominaux.
  • Dans la peau, rattaché aux follicules pileux.
• Au microscope, ce tissu paraît non strié ou lisse.
• Tissu musculaire involontaire, pourvu d'autorythmicité et influencé par quelques hormones et neurotransmetteurs.

Les fonction du tissu musculaire 

1. Le mouvement.
2. La stabilisation des positions du corps et la régulation du volume des organes.
3. La génération de chaleur (thermogénèse).

Les caractérisqtiques du tissu musculaire

1. L'excitabilité (irritabilité): l'aptitude à réagir à certains stimuli par la production de signaux électriques appelés potentiels d'action.
2. La contractilité est la propriété du tissu musculaire de pouvoir se raccourcir et s'épaissir (se contracter),
3. L'extensibilité signifie que le muscle peut être étendu (étiré) sans endommager le tissu.
4. L'élasticité est la propriété du tissu musculaire de reprendre sa forme initiale après une contraction ou une extension.

L'anatomie et l'innervation du tissu musculaire squelettique

L'innervation et l'irrigation sanguine 

• Les neurones qui stimulent le muscle afin qu'il se contracte s'appellent les neurones moteurs.
• Contraction → ATP+++ → Nutriments et O2+++ → Déchets +++
• L'action prolongée d'un muscle dépend donc d'une riche irrigation sanguine destinée à livrer les nutriments et l' O2 en plus d'évacuer les déchets et la chaleur.

Les composants de tissu conjonctif 

• Le tissu conjonctif entoure et protège le tissu musculaire.
• Le fascia (fascia: bande) désigne une couche ou une large bande de tissu conjonctif fibreux située sous la peau ou autour des muscles et d'autres organes du corps.
• Le fascia superficiel (la couche sous-cutanée) se trouve directement sous la peau. Il est composé
  • • De tissu adipeux
    • De tissu conjonctif aréolaire.
  • Le fascia superficiel remplit 4 fonctions importantes:
    • il emmagasine de l'eau et de la graisse (chez une personne obèse, presque toute la graisse se trouve dans le fascia superficiel),
    • il forme une couche isolante qui empêche la perte de chaleur corporelle,
    • il protège le corps des chocs extérieurs,
    • il permet aux nerfs et aux vaisseaux sanguins d'entrer et de sortir des muscles.
• Le fascia profond est un tissu conjonctif dense irrégulier qui tapisse la paroi du corps et les membres.
  • Il maintient les muscles ensemble et les sépare en groupes fonctionnels.
  • Il permet le libre mouvement des muscles, transporte des nerfs de même que des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et remplit les espaces entre les muscles.

 
Contraction du musle squeletique par AMAR_CONSTANTINE

La contraction du muscle 

• Durant la contraction musculaire, les ponts d'union de la myosine tirent sur les filaments fins et les forcent à glisser à l'intérieur vers la zone H
• À mesure que les ponts tirent (appliquent une force) les filaments fins, ces derniers se rencontrent au centre du sarcomère. 
• Pendant que les filaments fins glissent vers l'intérieur, les disques Z se rapprochent les uns des autres, et le sarcomère raccourcit, alors que la longueur des filaments épais et fins ne varie pas.
• Le glissement des filaments et le raccourcissement des sarcomères entraînent le rétrécissement de la fibre musculaire et, ultimement, de tout le muscle.

Le mécnisme de contraction par glissement des filaments 

Le rôle du calcium et des protéines régulatrices

• Qu'est-ce qui déclenche et arrête le glissement des  filaments ?
• Une augmentation de la concentration de Ca2+ dans le sarcoplasme amorce le glissement des filaments, alors qu'une diminution met fin au processus de glissement.
• Quand une fibre musculaire est au repos (aucune contraction), la concentration de Ca2+ dans le sarcoplasme est faible, car la membrane du réticulum sarcoplasmique (RS) contient des pompes de transport actif de Ca2+ qui retirent le Ca2+ du sarcoplasme. le Ca2+ est stocké ou séquestré dans le RS.
• Toutefois, à mesure qu'un potentiel d'action musculaire se déplace le long du sarcolemme et dans le système de tubules transverses, les canaux de libération de Ca2+ s'ouvrent dans la membrane du RS.

• Il en résulte un flot de Ca2+ qui se déverse depuis l'intérieur du RS jusque dans le sarcoplasme situé autour des filaments épais et fins.
• Les ions calcium libérés du RS se combinent avec la troponine dont ils modifient la forme.
• Cette modification fait glisser le complexe troponine-tropomyosine hors des sites de liaison de la myosine sur l'actine.

La relaxation du muscle 

• Deux changements permettent à une fibre musculaire de se relaxer après contraction. Premièrement, l'acétylcholine est rapidement dégradée par un enzyme, l'acétylcholinestérase (AChE), qui se trouve dans la fente synaptique.
• Quand les potentiels d'action cessent dans le neurone moteur, la libération d'ACh cesse et l'AChE dégrade rapidement l'ACh déjà présente dans la fente.
• La production de potentiels d'action musculaire cesse alors et les canaux de libération de Ca2+ dans le réticulum sarcoplasmique se ferment.
• Deuxièmement, les pompes de transport actif du Ca2+ enlèvent rapidement les Ca2+ du sarcoplasme pour les  retourner au réticulum sarcoplasmique.
• Ces pompes sont si vigoureuses qu'elles peuvent maintenir la concentration de Ca2+ à un niveau 10 000 fois inférieur dans le sarcoplasme d'une fibre musculaire au repos que dans le RS.
• De plus, les molécules d'une protéine fixatrice de calcium appelée à juste titre calséquestrine se lient aux ions calcium dans le RS.
• Cette réaction retire les Ca2+ de la solution et permet de séquestrer encore plus de Ca2+ dans le RS.

Le métabolisme du muscle 

Le système phosphagène

• Les fibres musculaires possèdent une molécule exclusive appelée créatine phosphate (phosphocréatine) qui peut transférer son groupement phosphate, riche en énergie, à l'ADP afin de former ainsi l'ATP et la créatine .
• La créatine phosphate est près de deux à cinq fois plus  abondante que l'ATP.
• Ensemble, la créatine phosphate et l'ATP constituent le système phosphagène et fournissent l'énergie nécessaire afin de maintenir une contraction musculaire maximale pendant près de 15 secondes.
• Ce système énergétique sert à de courtes poussées maximales d'énergie, par exemple pendant un sprint.

Le système glycogène-acide lactique

• Quand l'activité musculaire continue et que la réserve de créatine phosphate est épuisée, le glucose produit de l'ATP par catabolisme.
• Le glucose passe facilement du sang (par diffusion facilitée) aux fibres musculaires en contraction.
• Il provient aussi de la dégradation du glycogène dans les fibres musculaires.
• Une série de 10 réactions appelée glycolyse scinde rapidement chaque molécule de glucose en deux molécules d'acide pyruvique, en plus de former deux molécules d'ATP.
• Comme la glycolyse se produit en l'absence d'oxygène, le processus est dit anaérobie.
• D'habitude, l'acide pyruvique formé par glycolyse entre dans les mitochondries.
• Là, son oxydation produit de  grandes quantités d'ATP à partir d'ADP.
• Toutefois, pendant  certaines activités, il n'y a pas assez d'oxygène pour dégrader complètement l'acide pyruvique; la plus grande partie de cet acide est alors convertie en acide lactique.
• Près de 80 % de l'acide lactique ainsi produit passe des muscles  squelettiques au sang, par diffusion.
• Les fibres musculaires cardiaques, les cellules rénales et les cellules hépatiques peuvent utiliser l'acide lactique afin de produire de l'ATP.
• De plus, les cellules hépatiques peuvent reconvertir une partie de l'acide lactique en glucose.
• Cette conversion comporte un double avantage : fournir de nouvelles molécules de glucose et  réduire l'acidité.
• Néanmoins, une partie de l'acide lactique s'accumule dans le sang et dans le tissu musculaire.
• Le  système glycogène-acide lactique, qui vient juste d'être décrit, peut fournir assez d'énergie pendant près de 30 à 40 secondes d'activité musculaire maximale, notamment dans le cas  d'une course de 300 mètres.
• Eventuellement, le glycogène du muscle doit aussi être restauré; l'on y parvient surtout par l'absorption d'aliments riches en glucides et cela peut  prendre plusieurs jours selon l'intensité de l'exercice.

Le système aérobie

• L'activité musculaire qui dure plus d'une demi-minute dépend de plus en plus de processus aérobies, soit de réactions qui requièrent de l'oxygène.
• Si l'oxygène présent est suffisant, les enzymes des mitochondries peuvent oxyder totalement l'acide pyruvique et donner du gaz carbonique, de l'eau et de l'ATP, en plus de dégager de la chaleur.
• Ce processus appelé respiration cellulaire ou  oxydation biologique.
• Plus lent que la glycolyse, il produit beaucoup plus d'énergie, soit près de 36 molécules d'ATP par molécule de glucose.
• Le tissu musculaire dispose de deux sources d'oxygène :

1. l'oxygène qui passe du sang aux fibres musculaires par diffusion, et
2. l'oxygène libéré par la myoglobine dans les fibres musculaires.

• Dans les activités qui durent plus de 10 minutes, le système aérobie fournit plus de 90 % de l'ATP nécessaire. Pendant une activité de longue durée, tel un marathon, presque tout l'ATP est  produit de cette façon.

Le tissu musculaire cardiaque

Anatomie

• Le tissu musculaire cardiaque compose principalement la paroi du cœur.
• Bien qu'il soit strié comme un muscle squelettique, il est involontaire comme un muscle lisse.
• De plus, certaines fibres musculaires cardiaques (et musculaires lisses) sont dotées d'autorythmicité, ce qui leur permet d'établir un rythme inhérent de contraction et de relâchement en alternance.
• Les fibres du tissu musculaire cardiaque ont grossièrement la forme d'un quadrilatère de près de 14 µm de large.
• Elles ne possèdent habituellement qu'un seul noyau central 

• Le sarcolemme des fibres musculaires cardiaques ressemble à celui des fibres musculaires squelettiques, mais le sarcoplasme est plus abondant, et les mitochondries sont plus grosses et plus nombreuses.
• La disposition de l'actine et de la myosine, les zones et les disques Z des fibres musculaires cardiaques sont identiques à celle des fibres squelettiques .
• Les tubules transverses des fibres cardiaques sont plus volumineux que ceux des fibres squelettiques, et le RS est plus rare.
• Dans un même réseau, chaque fibre est reliée aux fibres suivantes par des épaississements transverses irréguliers du sarcolemme appelés disques intercalaires.
• Ces disques contiennent des desmosomes qui maintiennent les fibres ensemble et des jonctions lacunaires qui permettent aux potentiels d'action musculaires de passer d'une fibre musculaire à une autre
• Dans les fibres musculaires cardiaques, les  mitochondries sont plus volumineuses et plus nombreuses que dans les fibres musculaires squelettiques.
• Cette observation faite au microscope montre que le muscle cardiaque dépend largement du système aérobie pour produire l'ATP.

• Par ailleurs, le système glycogène-acide lactique permet au muscle cardiaque de produire un peu d'ATP par la voie anaérobie.
• En outre, les fibres musculaires cardiaques peuvent utiliser l'acide lactique produit par les fibres musculaires squelettiques afin de produire de l'ATP, ce qui constitue un avantage pendant les exercices.
• Le tissu musculaire squelettique se contracte seulement sous la stimulation de l'acétylcholine libérée par un  potentiel d'action d'un neurone moteur. 
• Le tissu musculaire cardiaque peut, en revanche, se contracter sans stimulation nerveuse extrinsèque (externe) ou hormonale; sa source de stimulation est le tissu nodale.
• Une stimulation nerveuse peut seulement entraîner les fibres conductrices de ce réseau à augmenter ou à diminuer leur taux de décharge.

Physiologie

• Le système glycogène-acide lactique permet au muscle cardiaque de produire un peu d'ATP par la voie anaérobie.
• En outre, les fibres musculaires cardiaques peuvent utiliser l'acide lactique produit par les fibres musculaires squelettiques afin de produire de l'ATP, ce qui constitue un avantage pendant les exercices.
• Le tissu musculaire cardiaque peut se contracter sans stimulation nerveuse extrinsèque (externe) ou hormonale; sa source de stimulation est un réseau conducteur fait de fibres  musculaires cardiaques spécialisées, situé dans le cœur.
• Une stimulation nerveuse peut seulement entraîner les fibres conductrices de ce réseau à augmenter ou à diminuer leur taux de décharge.
• Une autre différence entre les tissus musculaires cardiaque et squelettique est que le premier reste contracté de 10 à 15 fois plus longtemps que le second, en raison d'une libération prolongée de Ca2+ dans le sarcoplasme.
• Dans les fibres musculaires cardiaques, les Ca2+ entrent dans le sarcoplasme en provenance à la fois du réticulum sarcoplasmique (comme dans les fibres musculaires squelettiques) et du liquide extracellulaire.

Le tissu musculaire lisse

Anatomie

• Le tissu musculaire lisse, comme le tissu musculaire cardiaque, est généralement involontaire.
• Un examen microscopique classique ne révèle pas la présence de myofibrilles
• Les fibres musculaires lisses sont beaucoup plus petites que les fibres musculaires squelettiques. Une fibre musculaire lisse mesure de 30 à 200 µm de long, est davantage épaisse en son milieu (3 à 8 µm) et est effilée à ses deux extrémités.
• Chacune contient un seul noyau central ovale

• Leur sarcoplasme renferme des filaments épais et fins non disposés en sarcomères ordonnés,  contrairement aux fibres musculaires striées.
• Dans les fibres musculaires lisses, il existe de 10 à 15 filaments fins par filament épais, alors que dans les fibres musculaires squelettiques, le rapport est de 2 à 1.
• Il existe deux types de tissu musculaire lisse : viscéral et multi-unitaire.
• Le type le plus courant est le tissu musculaire lisse viscéral (mono-unitaire).
• Il forme des couches enveloppantes qui constituent une partie des parois des artérioles, des veines et des viscères creux tels que l'estomac, l'intestin, l'utérus et la vessie.

 

 

• Les fibres du tissu musculaire viscéral forment d'importants réseaux du fait qu'elles contiennent des jonctions lacunaires.
• Ces dernières permettent aux potentiels d'action musculaires de s'étendre dans tout le réseau.
• Quand un neurotransmetteur, une hormone ou un signal autorythmique stimule une fibre, le potentiel d'action musculaire s'étend aux fibres voisines qui se contractent alors en bloc.
• Le tissu musculaire lisse multi-unitaire est formé de fibres distinctes dotées chacune de ses propres terminaisons neuronales motrices et de quelques jonctions lacunaires entre les fibres voisines.
• Alors que la stimulation d'une seule fibre musculaire viscérale provoque la contraction de plusieurs fibres adjacentes, la stimulation d'une fibre multi-unitaire provoque la contraction de cette seule fibre.
• Le tissu musculaire lisse multi-unitaire se trouve dans les parois des grosses artères, dans les bronchioles, dans les muscles arrecteurs des poils qui se fixent aux follicules pileux, de même que dans les muscles radiaux et circulaires de l'iris qui ajustent le diamètre de la pupille.

Physiologie

• Les processus de contraction sont sensiblement les mêmes dans les tissus musculaires lisse et strié. Toutefois, le tissu musculaire lisse possède plusieurs différences physiologiques importantes : sa contraction commence plus lentement et dure plus longtemps.
• De plus, le muscle lisse raccourcit et s'allonge davantage.

Le rôle de la calmoduline et de la kinase de la chaîne légère de la myosine

• Une plus grande concentration de Ca2+ dans le  sarcoplasme du muscle lisse provoque la contraction, tout comme dans un muscle strié. Le réticulum sarcoplasmique (le réservoir de Ca2+ dans les muscles striés) est rare dans le muscle lisse.
• Les ions calcium passent dans le sarcoplasme du muscle lisse depuis à la fois le liquide extracellulaire et le réticulum sarcoplasmique.
• Vu l'absence de tubules transverses dans les fibres musculaires lisses, les Ca2+ sont plus lents à atteindre les filaments situés au centre de la fibre et à  déclencher le processus contractile, ce qui explique partiellement la lente activation et la contraction prolongée du muscle lisse.
• Dans le muscle lisse, la protéine régulatrice qui fixe les Ca2+ dans le cytosol est la calmoduline. (Ne pas oublier que la troponine tient ce rôle dans les fibres musculaires striées.)
• Après s'être unie à Ca2+, la calmoduline active une enzyme appelée kinase de la chaîne légère de la myosine.

Le tonus du muscle lisse

• Non seulement les Ca2+ pénètrent lentement dans les fibres musculaires lisses, mais ils sortent aussi lentement de la fibre musculaire quand la stimulation diminue.
• Cela retarde le relâchement, et le séjour prolongé des Ca2+ dans les fibres assure le tonus du muscle lisse, un état de contraction partielle permanente.
• Le tissu musculaire lisse peut soutenir un tonus de longue durée, ce qui est important dans le tube digestif où les parois du tube maintiennent une pression constante sur le contenu du tube.
• Cette caractéristique est aussi importante dans les parois des vaisseaux sanguins appelés artérioles, qui maintiennent une pression constante sur le sang.

La régulation de la contraction du muscle lisse

• La plupart des fibres musculaires lisses se contractent ou se relâchent en réaction aux potentiels d'action qui proviennent du système nerveux autonome (involontaire).

 

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Introduction

Principales affections musculaires

 Aujourd’hui plusieurs dizaines de maladies musculaires ont été identifiées sur des bases cliniques, histopathologiques, et la définition moléculaire de nombre d’entre elles est acquise.

Démarche diagnostic

Quand penser à une affection musculaire ?

 On évoque d’emblée une maladie musculaire devant:

1. une myolyse aigüe (tableau brutal de nécrose musculaire avec forte élévation des CPK et myoglobinurie),
2. un déficit moteur progressif,

• prédominant aux racines,
• s’accompagnant d’une modification du volume musculaire (amyotrophie, parfois hypertrophie)
• et souvent d’une élévation des CPK.

 Mais y penser dans d’autres circonstances :

1. hypotonie néonatale,
2. ophtalmoplégie chronique qui peut se limiter à un ptosis sans diplopie,
3. contractures musculaires,
4. intolérance à l’effort évocatrice de myopathie métabolique lorsque se conjuguent simultanément lors de l’exercice un enraidissement douloureux des muscles (± crampes),
5. une perte en puissance (fatigabilité)
6. et un essoufflement.

Réunir les éléments cliniques et paracliniques pour parvenir au diagnostic étiologique

a. Diagnostic des principales affections musculaires

i. Affections musculaires à début néonatal

• ­expression clinique
  • ­hypotonie néonatale
• ­démarche diagnostique
  • ­antécédents familiaux, biopsie musculaire, EMG, cardiomyopathie, contexte métabolique (acidose lactique, acidurie organique), enquête génétique : expansion de triplets CTG, délétion gène SMN, autres
• ­principales entités
  • ­myopathies congénitales : biopsie : bâtonnets, central core, multi-minicore, myotubulaire, centronucléaire, autres
  • ­dystrophies musculaires congénitales avec ou sans déficit en mérosine
  • ­steinert néonatal (expansion de triplets CTG)
  • ­affections métaboliques : anomalies de la chaîne respiratoire, de l’oxydation des graisses, déficit en maltase acide
  • ­amyotrophie spinale infantile (délétion gène SMN)

  • ­cas particulier des formes légères de myopathies congénitales diagnostiquées à l’âge adulte

ii. Déficit musculaire proximal lentement progressif, héréditaire

• diagnostic
  • transmission, répartition du déficit, myotonie, distribution des rétractions, cardiopathie, biopsie : formule dystrophique, anomalies de la dystrophine, des sarcoglycanes, étude génétique
• principales entités
  • autosomique dominante
  • récessive liée à l’X (garçon atteint, mère transmettrice)
  • autosomique récessive

iii. Déficit musculaire distal lentement progressif, héréditaire

• myopathies distales : récessives, précoces : Miyoshi (dystrophique), Nonaka (vacuoles) ; dominantes, tardives : Welander (Suède), Markesberry et Griggs, Finlandaise

iv. Déficit musculaire acquis, rapidement évolutif

• diagnostic
  • contexte inflammatoire, plurisystémique, toxique, iatrogène, endocrinien, biopsie
• principales entités
  • inflammatoires : polymyosite, dermatomyosite, myosite à inclusion
  • toxiques et iatrogènes : alcool

  • endocriniennes : hyper et hypothyroïdie, Cushing, hyperparathyroïdie

v. Syndromes myotoniques

• diagnostic
  • myotonie, paramyotonie, transmission, déficit distal ou proximal, atteinte plurisystèmique, étude de l’ADN, biopsie
• principales entités
  • maladie de Steinert (voir supra) , étiologie la plus fréquente ; expansion CTG
  • PROMM : myopathie proximale avec myotonie ; proche du Steinert, mais déficit proximal, pas d’expansion CTG
  • les myotonies congénitales : début précoce, pas de déficit ni atteinte plurisystémique ; dominante = Thomsen, récessive = Becker ; mutations du gène du canal chlore
  • paramyotonie de Von Eulenburg : aggravation de la myotonie à la répétition du mouvement et au froid, transmission dominante, mutations du gène du canal sodium
  • syndrome de Schwartz-Jampel : chondrodysplasie, dysmorphie

vi. Episodes paralytiques récidivants

• diagnostic
  • kaliémie au cours de la crise, antécédents familiaux, myotonie, biopsie, étude de l’ADN
• principales entités
  • héréditaires à transmission dominante
    • paralysie familiale hypokaliémique ; mutations du gène du canal calcium
    • paralysie familiale hyperkaliémique : myotonie, mutation gène canal sodium
    • dans les 2 cas vacuoles et agrégats tubulaires
  • acquises
    • hypokaliémique : thyrotoxicose, diarrhée, vomissements, diurétiques, hyperaldostéronisme
    • hyperkaliémie : insuffisance rénale, insuffisance surrénale

vii. Ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit ou fatigabilité des membres

• diagnostic
  • profil évolutif, notion familiale, atteinte plurisystémique, test au tensilon, bloc NM, dosage d’anticorps anti-RACh, biopsie, génétique
• principales entités
  • myasthénie : poussées, Reversol +, bloc NM, présence d’anticorps anti-RACh
  • myopathie mitochondriale : notion familiale, intolérance à l’effort avec myalgies, essoufflement, surdité, rétinite pigmentaire, cardiopathie, ataxie cérebelleuse, hyperlactatémie, biopsie : surcharge mitochondriale : ragged red fibers
  • myopathie oculopharyngée : autosomique dominante, absence d’atteinte plurisystémique après 60 ans, biopsie : vacuoles bordées, tubulofilaments de 8.5 nm ; génétique : expansion GCG du gène de la Poly A Binding

viii. Myolyse et/ou intolérance à l’effort

• démarche diagnostique
  • recherche d’épisodes de nécrose musculaire aig üe (myolyse), épreuve d’effort (production d’acide lactique), biopsie (accumulation de glycogène ou de lipides, dosages enzymatiques)
• principales entités
  • glycogénoses : déficit en phosphorylase (McArdle), phosphorylase kinase, enzymes de la glycolyse, myolyse, intolérance à l’effort bref, absence d’élévation des lactates à l’effort, surcharge en glycogène à la biopsie
  • déficit en carnitine palmityl transférase : myolyse après jeûne et/ou effort prolongé biopsie normale ou surcharge discrète en lipides, activité enzymatique diminuée (lymphocytes et muscle)
  • myopathies mitochondriales : pas de myolyse, hyperlactacidémie, atteinte plurisystémique, biopsie : ragged red fibers
  • autres déficits enzymatiques : myoadénylate déaminase, bétaoxydation, inconnus
• diagnostic differentiel
  • douleurs psychogènes

• b. L’interrogatoire

• Nature des symptômes.
• Profil chronologique : âge de début (période néonatale jusqu’à l’âge adulte), rapidité d’évolution de la symptomatologie..
• Transmission familiale : on recherche, en dressant l’arbre généalogique, non seulement des cas identiques, mais également des formes beaucoup plus discrètes et on ne doit pas négliger d’autres pathologies qui pourraient avoir un rapport avec une affection musculaire (par exemple une cardiomyopathie).
• Recherche d’un contexte iatrogène ou toxique

c. L’examen clinique

• L’examen clinique doit être simple, permettant de répondre à des questions précises :
• Existe-t-il un déficit moteur et quelles en sont les caractéristiques ?
• Existe-t-il une ophtalmoplégie extrinsèque qui peut se limiter à un ptosis ?
• Existe-t-il d’autres signes que l’atteinte musculaire ? 

d. Les examens complémentaires

• Le dosage des CPK sériques
• L’électromyogramme
• L’imagerie musculaire
• L’épreuve d’effort
• La biopsie musculaire
• La caractérisation de l’anomalie génique pour les affections musculaires génétiques.

Une stratégie diagnostique sera élaborée en combinant les différentes informations recueillies

• affections musculaires à début néonatal
• déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire
• rétractions musculo-tendineuses, affectant les coudes + cardiopathie (troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque), héréditaire
• déficit musculaire acquis, rapidement évolutif
• syndromes myotoniques
• épisodes paralytiques récidivants
• affections se manifestant par une ophtalmoplégie +- des troubles bulbaires +- un déficit et/ou une fatigabilté des membres
• myolyse et/ ou intolérance à l’effort
• contexte iatrogène
• élévation isolée de CPK.

Description des principales affections musculaires

1. Affections musculaires à début néonatal

 Clinque: dominée par l’hypotonie, biopsie musculaire est l’examen fondamental qui permet d’établir le diagnostic et souvent de classer précisément la myopathie

 Certaines myopathies congénitales, (myopathie myotubulaire entraînant un décès dans les premières semaines de vie. ) 

 Dans d’autres cas (myopathie à central core) l’affection est bénigne, non évolutive, => diagnostic n’est parfois posé qu’à l’âge adulte.

2. Affections musculaires se manifestant par un déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire

a. Affections transmises selon un mode dominant

i. La myopathie facio-scapulo-humérale

ii. La dystrophie myotonique (maladie de Steinert)

b. Affections de transmission récessive liée à l’X (mère transmettrice, asymptômatique, garçons atteints)

i. La maladie de Duchenne

ii. La myopathie de Becker

c. Dystrophies musculaires autosomiques récessives

i. Sarcoglycanopathies

• ii. Calpaïnopathies

iii. Dysferlinopathies

d. Dystrophies hétérogènes sur le plan génétique

i. La dystrophies d’Emery-Dreifuss

ii. Myopathies distales

Affections musculaires acquises, évolutives

a. Les myopathies inflammatoires

Forment un groupe hétérogène d’affections musculaires acquises, appartenant à la famille des collagénoses, induisant une faiblesse musculaire et comportant des anomalies histologiques du tissu musculaire dominées par la présence d’infiltrats inflammatoires.

Schématiquement 3 entités sont reconnues :

i. polymyosite (PM),

ii. dermatomyosite (DM),

iii. myosite à inclusion (IBM)

Tableau clinique

• Fièvre élevée dans les formes aigües très rapidement évolutives.
• Faiblesse musculaire évolutive (→ Asthénie), affectant les muscles proximaux avec une distribution symétrique et les muscles axiaux et les muscles oculomoteurs sont toujours épargnés.
• L’atteinte des muscles pharyngés avec dysphagie et troubles de déglutition (risque de fausse route +++) et des muscles respiratoires caractérisent les formes sévères
• Les myalgies
• Troubles  cardiaques : de conduction AV, une tachyarythmie, une cardiomyopathie dilatée et peut être à l’origine d’une mort subite
• Troubles ventilatoires: Hypoventilation (muscles thoraciques ou à une paralysie diaphragmatique), bronchiolite oblitérante, pneumopathie fibrosante iatrogène liée notamment au méthotrexate, et surtout pneumopathie interstitielle pouvant aboutir à une fibrose interstitielle diffuse.

• 15 et 20 % des myosites PM/DM liés à un Kc (1ère cause de décès des DM de l’adulte.)

Examens complémentaires

•  L’élévation de la VS et des CK est inconstante, retrouvée respectivement dans environ 50 et 80 % des cas.
•  L’EMG : est myogène avec en outre une activité de fibrillation traduisant la nécrose
•  L’IRM musculaire permet de mettre en évidence une inflammation.
•  Dosage des anticorps plus spécifiques de myopathie inflammatoire

Traitement

•  Les PM/DM sont des affections graves dont la mortalité spontanée s’élève à 70 %. 
•  La corticothérapie constitue le traitement de première intention
•  Alternatives thérapeutiques: immunosuppresseurs 

b. Les myopathies endocriniennes

L’atteinte du tissu musculaire squelettique fait partie de la plupart des syndromes endocriniens

i. Myopathies hyperthyroïdiennes

Clinique: La faiblesse musculaire proximale, fatigabilité musculaire et générale, parfois atrophie mais, pas de douleurs.

 Les créatine-kinases sériques sont normales.

Corticothérapie à forte dose est indiquée.

ii.Hypothyroïdie

Clinique:  se manifeste par une faiblesse musculaire, des crampes, un enraidissement musculaire douloureux.

Diagnostic confirmé par la mise en évidence d’un taux abaissé d’hormones thyroïdiennes

Corrigée par le traitement substitutif.

iii. Myopathies secondaires à une anomalie du métabolisme calcique et la vitamine D

­Hyperparathyroïdie: est soit primaire, consécutive à un adénome parathyroïdien, soit secondaire à une insuffisance rénale

­Ostéomalacie: due soit à une carence d’apport en vitamine D ou anomalie de son métabolisme, signes osseux (douleurs, déformations et fractures, déminéralisation osseuse), les anomalies du bilan phosphocalcique, le traitement par vitamine D corrige l’atteinte musculaire

iv. Myopathie au cours des hypercorticismes

L’atteinte musculaire est pratiquement constante dans le syndrome de Cushing.

v. Affections musculaires et pathologie hypophysaire.

• ­Acromégalie
• ­L’insuffisance hypophysaire  
• ­Diabète

vi. Les complications neuromusculaires du diabète: sont d’origine neuropathique :

polyneuropathie symétrique distale, mononévrite, plexopathie lombosacrée.

c. Les myopathies toxiques et iatrogènes: Voir tableau ci dessous

Affections musculaires induisant des épisodes paralytiques récidivants

La survenue d’épisodes déficitaires, récidivants, durant quelques heures à quelques jours, débutant souvent dans l’enfance oriente vers une paralysie périodique dyskaliémique.

Selon que la kaliémie est basse ou élevée, on distinguera les paralysies hypokaliémiques dont les formes héréditaires correspondent à une mutation du canal calcium musculaire et les formes hyperkalémiques, secondaires à une mutation du canal sodium membranaire.

Affections musculaires se manifestant par une ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et / ou fatigabilité des membres

a. La myasthénie

­Dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire qui se traduit cliniquement par une faiblesse musculaire accentuée par l’effort.

Physiopathologie:  

Due à la réduction du nombre de récepteurs de l’acétylcholine situés sur le versant musculaire de la synapse neuromusculaire, sous l’action d’anticorps pathogènes.

Clinique :  

Touche surtout les sujets de moins de 40 ans, (60 à 70 % femmes).

­Se caractérise par une faiblesse musculaire très dépendante de l’effort qui l’aggrave voire la provoque lorsqu’il est prolongé ou répété

­Les premières manifestations sont purement oculaires avec chute de paupière (ptosis) et vision dédoublée (diplopie) mais après un an d’évolution, chez 85 à 90 % des patients, la myasthénie est généralisée 

­Sévérité de la maladie très variable

­L’atteinte des muscles respiratoires et les troubles sévères de déglutition caractérisent les formes graves (20 à 30 % des patients) qui doivent être prises en charge en réanimation (pose d’une sonde gastrique, ventilation assistée).

Traitement:

• ­Eviter les curares
• Les anticholinestérasiques seront toujours utilisés, permettant d’améliorer transitoirement la performance musculaire (Mestinon® et la Mytélase ®)
• La thymectomie en cas de thymome
• ­La corticothérapie et les immunosuppresseurs sont indiqués dans les formes sévères de myasthénie
• ­Dans les poussées sévères, les plasmaphérèses et les perfusions d’Immunoglobulines G  permettent une amélioration rapide sur quelques jours
• ­La réanimation est impérative dans les formes sévères permettant d’assurer la ventilation. C’est avant tout grâce à elle que la mortalité a chuté depuis 30 ans.

b. Une myopathie oculaire est évoquée lorsque l’ophtalmoplégie a une évolution chronique, lentement progressive

Deux types de myopathie

1. Les myopathies mitochondriales qui se voient à tout âge, s’accompagnent souvent d’une intolérance à l’effort et d’une atteinte plurisystémique (surdité, rétinite pigmentaire, atteinte du système nerveux central, neuropathie périphérique, cardiomyopathie)
2. La myopathie oculopharyngée est plus rare, débutant tardivement après 40 ans et de transmission autosomique dominante.

Myopathies à l’origine d’une intolérance à l’effort ± myolyse

 En cas de myolyse responsable d’une élévation transitoire et massive des enzymes musculaires avec myoglobinurie, le diagnostic de myopathie métabolique est aisé.

 L’anomalie porte soit sur la voie de dégradation des sucres (glycogénose dont le type le plus fréquent est la maladie de McArdle), soit sur la carnitine palmityl transférase (CPT).

 Lorsqu’il existe une intolérance vraie à l’effort associant lors de l’exercice, courbatures, fatigabilité musculaire et essoufflement, l’hypothèse métabolique est encore très vraisemblable.

 Outre les causes vues plus haut, la possibilité d’une myopathie mitochondriale est à envisager.

Myopathies iatrogènes et toxiques

 De nombreux agents thérapeutiques ont un effet pathogène sur le muscle dont l’expression est variée. La responsabilité de l’agent pathogène sera confirmée par la correction des troubles à l’arrêt de celui-ci.

 L’alcool est responsable de complications musculaires aigües (myolyse), chroniques (déficit pelvi-fémoral amyotrophiant plutôt d’origine neurogène), et d’une cardiomyopathie.

 L’Hyperthermie maligne (HM) se caractérise par la survenue d’une myolyse très sévère avec hyperthermie déclenchée par certains agents anesthésiques : l’Halotane et la succinylcholine.  

 Traitement et prise en charge (Cf au chapitre 4.13.5).​

 Elévation isolée des CPK

En l’absence de toute symptomatologie musculaire, une élévation des CPK pose un problème diagnostic difficile.

Si elle persiste après une période de repos, on recherchera une étiologie :

• ­hypothyroïdie,
• ­statut porteur d’une dystrophie (en particulier dystrophinopathie),
• ­prise médicamenteuse toxique pour le muscle , susceptibilité à l’hyperthermie maligne (HM°).

Une élévation modérée des CPK, non pathologique, est retrouvée chez les sujets de race noire.