La Démarche Qualité

Chantal PETIT - Ingénieur qualité Direction qualité et gestion des risques CHU de Bordeaux

Qu’est ce que la qualité ?

Transposition d’une démarche existante dans l’industrie

• La qualité est devenue une discipline d’étude et d’action avec la révolution industrielle à la fin du XIXe siècle.
• Son objectif premier a été la conformité des produits livrés avant de s’orienter, plus tardivement, vers la satisfaction des clients.
• La recherche de la qualité est ainsi passée progressivement d’une méthode « a posteriori » à une méthode d’anticipation.
• Par la suite deux stratégies distinctes ont été mises en œuvre dans les années 50 aux États-Unis et au Japon dans des contextes historiques et culturels très différents.
• Etats unis: extension au secteur civil les normes de qualité de fabrication des matériels militaires de la Seconde Guerre mondiale
• Ils ont ainsi créé l’assurance de la qualité dont la définition est, selon l’International Standardisation Organisation (ISO), « la partie du management de la qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites ».

• Japon : groupes transversaux et pluriprofessionnels, appelés cercles de qualité, ont été constitués en grand nombre pour analyser et traiter les problèmes rencontrés. management par la qualité totale, et plus récemment de management intégré, voire de modèle d’excellence.

• France Les années 1980 : premières crises sanitaires (exemple sang contaminé)
• Les années 1990 : demande de transparence et rationalisation des coûts de la part des pouvoirs publics
• Ordonnances M Juppé 24 avril 1996 : certification
• Création organismes habilités (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé puis Haute Autorité en Santé)

• Les années 2010 : multiplication d’exigences réglementaires de mise en oeuvre de démarches qualité dans des domaines spécificiques
• Secteurs type industriels - ex biologie
• Secteurs à risque - ex radiothérapie

La qualité des soins

« Soin qui contribue efficacement à améliorer ou maintenir la qualité et/ou la durée de la vie »
American Medical Association

« Soins qui maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins »
Donabedian

« Aptitude des établissements de santé à dispenser, dans le respect de la sécurité sanitaire et de la satisfaction du patient, l’ensemble des prestations de soins que l’usager est en droit d’attendre, compte tenu de l’état de la science médicale, et qui lui assureront le meilleur résultat en terme de santé, au meilleur coût pour la collectivité »
Organisation Mondiale de la Santé

Les dimensions de la qualité ensanté

• Accès/équité
• Réactivité
• Sécurité
• Efficacité
• Efficience

Définition générale de la qualité

"Ensemble des caractéristiques d’un produit ou d’un service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites"
ISO 9000

Qui sont les clients ?

• des usagers
• des adresseurs (médecins ou structures)
• des structures de suivi du patient
• des clients / fournisseurs techniques
• des organismes payeurs et de contrôle
• des organismes garants de normes opposables
• des professionnels en internes

Le patient

Individu ou son représentant qui confie son état de santé à un établissement de soins afin d ’être pris en charge d’un point de vue médical, soignant, administratif et hôtelier.

PRINCIPES ESSENTIELS DES DEMARCHES QUALITE

L’ATTENTION AUX CLIENTS

• L’écoute et l’attention aux clients : fournit des informations qui pourront être utilisées pour identifier les processus clés
• identifier les différents clients externes

• Le lien entre les exigences du client et sa satisfaction comporte une part de subjectivité et implique de distinguer plusieurs types de qualité selon le point de vue du client et celui des professionnels :

  • la qualité attendue par le client se construit autour de ses besoins mais aussi de son expérience antérieure du produit ou service ;
  • la qualité perçue est celle qu’expérimente le client. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ;
  • la qualité voulue est formulée par l'entreprise sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d’apprécier la conformité de la qualité délivrée ;
  • la qualité délivrée est celle que reçoit réelle
  • ent le client.

Schématisation de la qualité dans le domaine des services et adaptée à la santé

(adapté du cycle de la qualité – in AFNOR FD S 99-132 -Avril 2000).

L’IMPORTANCE DU LEADERSHIP

Selon F. Kolb, le leadership désigne la fonction qui consiste à fixer des buts à un groupe de personnes et à mobiliser celles-ci dans une action commune.

UNE DEMARCHE PARTICIPATIVE

Plusieurs éléments conduisent à mettre en place une démarche de nature participative

• l’obtention de la qualité suppose une mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs qualité par une appropriation des objectifs « via » une participation réelle.
• l’amélioration des processus suppose une réflexion de ceux qui mettent en œuvre ces processus au quotidien ;

UNE APPROCHE METHODIQUE

Les changements reposent sur l’utilisation appropriée, en groupe, de méthodes et d’outils de la qualité.

L’APPROCHE PROCESSUS, LA TRANSVERSALITE, LE PLURIPROFESSIONNALISME

L’amélioration constante de la compétence technique des professionnels. La formation initiale, la formation continue trouve sa limite dans la complexité des organisations ,la spécialisation s’est accrue .

• L’approche par processus répond à cette problématique, permet de comprendre la contribution de chaque secteur à la réalisation du produit ou à la prestation de service et d’étudier l’organisation des interfaces entre les différents professionnels et les différents secteurs qui y ont contribué  

• La transversalité consiste d’une part à sans cesse étudier les dysfonctionnements en regroupant les professionnels concernés afin que chacun connaisse non seulement sa prestation propre, mais aussi celles des autres,

L’AMELIORATION CONTINUE, LA RESOLUTION DE PROBLEMES ET LE TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS

• L’obtention de la qualité repose sur une aptitude de l’organisation à améliorer constamment ses produits et ses services.
• L’amélioration de la qualité s'obtient toujours par une amélioration des processus réalisée étape par étape.
• Elle peut être recherchée quel que soit l’état initial.
• La démarche est itérative et vise des améliorations successives : on parle d’amélioration continue.

LA MESURE

• La mesure permet d’apprécier la satisfaction des clients, la conformité des produits et services à des références et le bon déroulement des processus.
• Cela consiste en une objectivation du niveau de qualité existant et des progrès réalisés grâce aux actions d’amélioration.
• Elle permet également un suivi en continu de certaines caractéristiques afin d'agir dès qu’une dérive apparaît

QUALITE ET MANAGEMENT

I. LES CARACTERISTIQUES DU MANAGEMENT DE LA QUALITE

C’est un mode de gestion de l’entreprise qui, pour atteindre les objectifs stratégiques qu’elle s’est fixés, intègre une démarche d’amélioration continue de la qualité généralisée à tous les secteurs de l’entreprise.

1. il s'agit d'un système et d'une philosophie de management ;le système de management est défini comme un système permettant d’établir une politique et des objectifs et d’atteindre ces objectifs.
2. l’amélioration de la qualité a toujours pour raison d’être la satisfaction du client et de ses besoins : l’enjeu de la démarche est d’organiser l’entreprise transversalement pour répondre à ces besoins ;
3. l’engagement des dirigeants et l’implication du personnel sont fondamentaux .
4. la démarche s’effectue de façon méthodique : méthodes et outils choisis en fonction d’objectifs opérationnels spécifiques ;
5. la notion de processus que l’on cherche à améliorer en permanence est au cœur de la démarche ; tous les processus sont concernés qu'ils soient opérationnels, de soutien ou de management ;
6. la démarche s’effectue de manière pragmatique, progressive en partant du fonctionnement existant et en se concentrant prioritairement sur les processus clés ;
7. il s’agit également d’une approche gestionnaire et économique : elle vise la satisfaction du client au meilleur coût et prend en compte lors de la définition de ses objectifs les ressources disponibles. L’économie de moyens permet d’allouer au mieux les ressources. Cette démarche assure la pérennité de l’entreprise.

II. LES DIMENSIONS À MAITRISER DANS LA MISE EN OEUVRE DE LA DEMARCHE QUALITE

Quatre dimensions essentielles ont été identifiées par Shortell pour développer une démarche qualité de manière cohérente, efficace et pérenne :

1. une dimension stratégique ;
2. une dimension technique ;
3. une dimension structurelle ;
4. une dimension culturelle.

1. La dimension stratégique

• Pour cela il faut clarifier les objectifs de l’entreprise vis-à-vis de sa démarche qualité.  
• Il s’agit d’identifier les processus clés, c’est-à-dire ceux qui ont le plus d’impact sur la satisfaction des clients et auxquels l’entreprise consacre le plus de ressources présentant le meilleur potentiel d’amélioration.
• Elle offre une vision qui permet la priorisation des actions et donc la focalisation des efforts en vue de l’atteinte des objectifs  

2. La dimension technique

La dimension technique rassemble plusieurs savoir-faire :

a) la gestion de projet appliquée à l’ensemble de la démarche comprend

• la déclinaison des objectifs à partir de la stratégie,
• la répartition des tâches entre les différents acteurs de la démarche,
• la conduite de réunions efficaces,
• l’animation pour faire vivre la démarche,
• la communication ascendante et descendante,
• la planification avec un suivi régulier de l’avancement,
• un bilan des actions conduites et des résultats obtenus ;

b) l’organisation d’un système qualité ; c’est la formalisation cohérente de la démarche globale, en fonction des objectifs définis dans la politique qui comporte.

• Un volet écoute des clients,
• une gestion organisée des documents qualité,
• une identification et une analyse des processus clés avec amélioration continue et suivi interne systématique
• une reconnaissance externe des actions conduites et de leurs résultats ;

c) la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité ; Les méthodes et les outils employés, choisis selon les thèmes et les objectifs des projets, gagnent à être homogènes au sein de l’organisation pour limiter les coûts d’implémentation en rentabilisant les formations et en homogénéisant les compétences. Les techniques de mesure et les systèmes d’information doivent être maîtrisés. Des formations sont proposées, notamment aux chefs de projets, et un appui méthodologique est disponible en cours de démarche.

3. La dimension structurelle

La dimension structurelle correspond à la mise en place des structures de coordination nécessaires à la démarche  

Le développement de la démarche qualité se traduit par l’augmentation du nombre d’actions qualité conduites, aussi bien celles qui recherchent une amélioration que celles qui correspondent à la mise en place d’un système qualité.

Cette coordination repose sur la mise en place de structures qui comportent généralement deux composantes :

• une composante politique et stratégique constituée par exemple par un comité de pilotage. Celui-ci a pour but d’assurer le lien entre la dimension politique et stratégique et la conduite des actions, en guidant la démarche, en arbitrant sur des priorités et en suivant l’atteinte des objectifs ;
• une composante opérationnelle, par exemple cellule ou direction qualité permettant la coordination de la démarche et la mise en place d’éléments structurants du système qualité (gestion de projet, écoute des clients, etc.).

4.La dimension culturelle

La dimension culturelle s’intéresse aux croyances, valeurs, normes, représentations et comportements qui favorisent la mise en oeuvre de la démarche qualité. L’évolution de la culture s’acquiert progressivement par la conduite des différentes actions. Le but est d’agir en profondeur sur l’ensemble des acteurs en développant :

• le travail en équipe, l’esprit d’ouverture et de collaboration = un vocabulaire partagé et une vision commune = transcende les représentations individuelles = volonté d’agir ensemble ;
• la culture de la mesure qui permet l'instauration d'un dialogue objectif entre professionnels, la distinction entre les faits et les opinions, la prise de décision à partir d'éléments factuels et l'objectivation des changements ;
• l’approche positive de l’erreur qui conçoit les erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunités d’amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner

Les formations, la conduite de projets pilotes, l’exemplarité des leaders ont un rôle majeur dans l’évolution culturelle.

III. LE MANAGEMENT ET LA GESTION DE LA QUALITE AU QUOTIDIEN

La gestion au quotidien soutenue au départ par le management puis par l’encadrement est destinée à être reproduite par chaque acteur. Elle est caractérisée par :

1. une attitude vis-à-vis des défauts et dysfonctionnements consistant à en rechercher systématiquement la cause et à en prévenir la récidive. ( permet de traiter les nombreux micro-problèmes de qualité qui nuisent au fonctionnement et qui, considérés dans leur ensemble, consomment une part importante des ressources de l’entreprise. En effet, une partie du temps du personnel est consacrée à la correction des problèmes récurrents au détriment de l'atteinte des objectifs fixés) ;
2. une attention portée aux processus et aux méthodes de travail en cherchant à les améliorer. Chaque acteur de l’entreprise a deux missions : sa mission propre et l’amélioration de ses méthodes de travail pour accomplir cette mission.

IV LA GESTION INTEGREE DE LA QUALITE

La question s’est posée en premier lieu pour l’intégration des aspects qualité, risques, environnement puis pour l’ensemble des problématiques de management : le management de la qualité, le management des ressources humaines, le management financier.

La gestion des risques cherche à prévenir la réalisation de risques ou à en maîtriser les effets quelle que soit leur nature.

Dans le domaine de la santé, la gestion des risques a pour but essentiel la prévention des dommages aux personnes ; elle correspond à une démarche active d’amélioration de la sécurité.

La gestion de la qualité vise à satisfaire les besoins des « clients ». Bien que la démarche qualité et la gestion des risques poursuivent des objectifs apparemment distincts, de forts recouvrements existent.

En effet, la sécurité est une composante essentielle de la qualité et de nombreux projets qualité sont conduits sur des thèmes où la sécurité des personnes représente un enjeu majeur. De plus, la sécurité est en soi une attente prioritaire des patients.

LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

• Ces acquis méthodologiques sont applicables à tous les secteurs d’activité.
• Les spécificités des établissements de santé ne doivent pas être méconnues et nécessitent d’être prises en compte pour en envisager la mise en œuvre.

LES SPECIFICITES DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

a) La complexité des établissements de santé qui est caractérisée par :

• des processus nombreux, en partie non standardisables et d'évolution rapide ;
• des métiers multiples et en évolution permanente ;
• une sociologie particulière, notamment en ce qui concerne la répartition des pouvoirs de décision ;

De nombreuses activités et interfaces

• une qualité des produits (résultat des soins délivrés) difficile à appréhender pour les professionnels et les patients ;
• une difficulté à identifier et à valoriser l’effet des démarches qualité (exemple : certains coûts de la non-qualité peuvent être supportés par la collectivité et non par l’établissement qui les a générés (iatrogénie)).

b)Différents types de « clients » ayant des attentes très diverses

En se limitant aux clients externes, on peut lister sans être exhaustif les patients hospitalisés, les consultants externes, les proches des patients, les patients potentiels, les professionnels de santé externes qui adressent les patients et qui en assurent le suivi.

c)Le rôle des professionnels

• Les professionnels de santé sont conduits à délivrer un service en temps réel dont la qualité est dépendante de la qualité des décisions qu’ils prennent pour assurer une prise en charge adaptée.
• Chaque acteur (notamment les médecins) dispose d’une indépendance dans son choix d'intervention, cette indépendance impliquant l’existence d’une responsabilité propre, prévue dans un cadre déontologique et juridique.

d)La prise en charge en établissement de santé est souvent une des étapes de la prise en charge dans un réseau de soins

• La qualité du résultat est souvent à appréhender à un niveau plus global que celui de l’établissement de santé.
• Les prises en charge dans un établissement de santé sont tributaires des actions réalisées en amont et doivent souvent être relayées en aval.

LA MISE EN OEUVRE

POLITIQUE QUALITE, DIMENSION STRATEGIQUE

1.Définitions

• La politique se définit (Petit Robert, 1997) comme « la manière concertée de conduire une affaire » ou « la façon d’envisager les choses » et renvoie au terme de stratégie.
• La stratégie est « un ensemble d’actions coordonnées pour arriver à un résultat » ou « la manière d’organiser une action pour arriver à un résultat » ou encore « la conception et l’exécution de toutes les opérations permettant, grâce aux moyens dont on dispose, d’atteindre un but déterminé quelles que soient la nature ou la dimension de ce but ».
• La politique qualité est définie par la norme ISO 9000 comme « les orientations et objectifs généraux d’un organisme, concernant la qualité, tels qu’ils sont exprimés formellement par la direction au plus haut niveau ».

2.Le lien entre la politique qualité et le projet d’établissement

• Le projet d’établissement vise à exprimer la stratégie de l’établissement et à mobiliser les ressources humaines sur le projet retenu. Il résulte d’une démarche d’analyse et de concertation.
• La politique qualité et/ou le projet qualité sont une composante essentielle du projet d’établissement. Le projet qualité doit être cohérent avec la stratégie retenue. Il est étroitement lié au projet de management.
• Le projet d’établissement et, à l’intérieur de celui-ci, le projet qualité sont l’occasion de prendre en compte d’une part les différentes exigences de l’environnement, et d’autre part celles de la gestion interne.

3.Les objectifs de la réalisation et la diffusion d’une politique qualité

La définition d'une politique qualité va permettre :

• d’établir la finalité de la démarche qualité en définissant, au-delà d’objectifs communs à toute démarche qualité, l’intérêt de celle-ci pour l’établissement de santé concerné. Le rôle et la place de la démarche qualité dans la stratégie de l’établissement sont à identifier ainsi que les orientations qui lui permettront de trouver une assise concrète. Cette définition a pour but de donner du sens à la démarche ;
• d'affirmer l’engagement du management de l’établissement dans cette démarche ;
• d’identifier les modalités et les responsabilités pour la mise en oeuvre.

Quant à la communication de la politique qualité, celle-ci va permettre :

• d'en partager le sens avec l’ensemble des acteurs ;
• de les fédérer autour du projet ;
• de mettre en exergue l’importance accordée à la qualité et la nécessité d'engagement des différents acteurs.

Au-delà de ces principes, la forme prise par la politique qualité ainsi que son contenu peuvent être variables en fonction des établissements.

4.Le contenu d’une politique qualité

La politique qualité est fréquemment formalisée dans un document. Cette expression écrite peut prendre la forme d’une charte comme dans notre exemple.

Les éléments suivants sont généralement présents dans une politique qualité formalisée :

• l'expression de la finalité de la démarche pour l’établissement ;
• l'affirmation de l’importance donnée à la qualité dans l’établissement ;
• l'identification des axes stratégiques permettant le déploiement de cette politique ;
• la description de l’organisation mise en place et du mandat donné à des responsables afin que la politique arrêtée soit mise en oeuvre ;
• les modalités de suivi et éléments d’évaluation retenus

Exemple de charte qualité

La direction d’un centre hospitalier de 300 lits a défini en concertation avec la CME et la commission de soins infirmiers la charte qualité suivante :

• la mission de notre établissement est de prendre en charge tout patient relevant de sa compétence en lui prodiguant les soins les mieux adaptés à son état de santé et à sa demande, dans le respect de la personne humaine et de l’éthique médicale, en suivant les progrès des connaissances médicales et techniques actualisées.
• L’établissement se fixe comme objectif la réalisation de soins d’une qualité optimale. Cet objectif, partagé par l’ensemble de ces collaborateurs, repose sur une dynamique basée sur une démarche participative et sur la reconnaissance des compétences. Pour ce faire l’établissement s’engage à :
  • mettre en oeuvre les principes de la charte du patient hospitalisé ;
  • prendre en compte les besoins et attentes du patient ;
  • offrir un niveau de qualité constant 24 h/24 et 365 jours par an ;
  • mettre en oeuvre une politique d’évaluation des prestations fournies au patient ;
  • développer un projet social conforme à ses valeurs.
• Chaque secteur d’activité (clinique, médico-technique, logistique, technique, administratif) s’engage à :
  • concourir à la qualité globale de la prise en charge du patient ;
  • mettre en place des mesures pour objectiver les niveaux de qualité atteints ;
  • fixer des taux de progression et en vérifier l’atteinte.

RISQUE EN ANESTHÉSIE

• Il concerne l’ensemble des répercussions qu’une anesthésie peut avoir sur la santé.
• Il peut s’agir de tout événement non désiré ou redouté dont les paramètres fondamentaux sont la probabilité de survenue, la gravité des dommages potentiels et la perception individuelle ou collective que l’on a de cet événement.
• En fait, notre spécialité s’est intéressée depuis plus de 30 ans aux complications de l’anesthésie entrant de fait, dans une démarche d’analyse et de gestion du risque, même si les termes n’étaient pas ceux utilisés aujourd’hui.
• Suite à cette démarche, diverses mesures ont été prises, des textes ont été publiés et le taux actuel de complications a fini par donner à l’anesthésie, une place dans les systèmes sûrs.

L’anesthésie est ainsi considérée comme un modèle pour le contrôle du risque.

LA MORTALITÉ ANESTHÉSIQUE

• Enquête INSERM ( 1980 )
• Enquête SFAR « 3jours » ( 1996 )
• Enquête « Mortalité » SFAR-INSERM ( 1999-2003 )

Causes des décès :

Respiratoires : +++++

1. Dépression respiratoire après le réveil ( INSERM )
2. Inhalation
3. Infection pulmonaire
4. Accès impossible aux voies aériennes
5. Obstruction des voies aériennes

Cardiaques et circulatoires :

1. Choc cardiogénique avec infarctus ++ ( par anémie, hypoxie )
2. Troubles du rythme ( cause métabolique )
3. Cause obstructive ( ciment, EP )
4. Hypovolémie vraie ++++ : hémorragie
5. Hypovolémie relative : ALR, allergie, sepsis

Neurologiques :

• rares

Type d’actes en cause

• Orthopédie + chirurgie du rachis ( 50 % )
• Chirurgie digestive ( 24 % )
• Vasculaire ( 10% )…..

Ecarts par rapport aux recommandations

• Gestion de l’hypotension per-opératoire ( 40 % )
• Evaluation Pré-opératoire ( 38 % )
• Gestion des pertes sanguines ( 37 % )
• Soins post-op ( 36 % )
• Techniques d’induction anesthésique choisie ( 32 % )

LA PLACE DES ERREURS HUMAINES EN ANESTHÉSIE

• 70% des incidents résultent d’Erreurs Humaines
• Dans ¾ des cas, il y a des facteurs associés dont:
  • Absence de vérification du matériel
  • Manque d’expérience, manque de communication….
  • Inattention
  • Pression exercée par le chirurgien
  • Non familiarité avec l’équipement
  • Mauvaise visibilité d’un paramètre de surveillance
• Erreurs concernant l’administration des agents anesthésiques, des liquides et électrolytes et du matériel de perfusion

Cooper et coll 1984

MESURES RÈGLEMENTAIRES ADOPTÉES (en France)

• Création des salles de réveil
• Equipement-type

( Circ. 394 du 30 Avril 1974 et circ. 340 du 23 Mars 1982 )

• Qualification et nombre du personnel de la salle de réveil

( Circ. 341 du 27 Juin 1985 )

• La salle de réveil doit être sous la supervision d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui décide de la sortie des pts
• La salle de réveil doit être à proximité du BO
• Monitorage continu et performant des patients en per et post opératoire.

( Décret du 5 Dec. 1994 et Recommandations de la SFAR en Sept. 1990 )

Autres mesures:

• Consultation d’anesthésie ( CA ) à distance, permettant une meilleure identification des situations à risque.
• Détection et prise en charge des intubations difficiles
• Importance du dossier d’anesthésie
•  Participation des médecins anesthésistes au programme opératoire
• Meilleure maintenance du matériel
• Mise en place des Check lists…
• Monitorage de la curarisation, décurarisation
• Prévention de l’hypothermie per-op
• Prévention de la douleur et des N/V post-opératoires
• Recommandations de la SFAR concernant l’anesthésie pédiatrique
• La surveillance des malades pendant les transferts
• Antibioprophylaxie, etc……

Et plus récemment :

• La gestion optimisée des pathologies associées, grâce à l’évaluation lors de la Consultation d’Anesthésie.
• La discussion du bien fondé d’un acte interventionnel dont le bénéfice est probablement ou certainement inférieur au risque de complication ( concertation entre Aesthésiste/chirurgien/consultants ).
• Le travail en équipe et l’amélioration de la communication, la mise en place de briefing et débriefing, pour que tous les membres de l’équipe soient concernés par les problèmes de chacun.

Rapport « to err is human », Kohn LT, National Academy Press, 2000

• La gestion multidisciplinaire de situations de crise.

Undre S, World J Surgery, 2007

• L’approche collective de la prévention et de la gestion du risque démontrée de façon convaincante par la Surgical Safety Checklist

Haynes AB, NEJM,2009

Dans son programme d’Accréditation en Anesthésie-Réanimation 2011-2013 ,

La HAS demande de déclarer chaque année au moins un événement porteur de risque (EPR) non ciblé ou ciblé.

L’EPR ciblé sera pris dans les 7 situations à risques :

1. Contrôle non prévu difficile des voies aériennes supérieures
2. Erreur d'administration des médicaments en anesthésie et en réanimation
3. Retard transfusionnel en anesthésie et en réanimation
4. Conflit relationnel avec un patient et/ou sa famille
5. Hypotension artérielle à l’induction anesthésique
6. Extubation non programmée
7. Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AVK (situation à risques inter-spécialités……

C’est donc un processus continu, qui ne s’arrête jamais et dans lequel chacun doit être impliqué.

LES OUTILS

• Tableaux de bord
• Indicateurs : analyse et comparaison aux cibles
• Audits : conformité des pratiques aux référentiels
• Vigilances
• Déclarations d’erreurs : analyse et suivi
• Signalements,
• Plaintes
• Cahiers de garde
• EPP
• RMM
• Algorithmes d’aide à la décision, référentiels….
• Retours d’expérience sur les erreurs

DIMENSION CULTURELLE DE LA GESTION DES RISQUES

• Ne pas considérer la survenue d’un EI comme le fruit de la fatalité et ne pas banaliser l’incident ou l’accident
• Toujours penser que l’EI aurait pu être évité
• La survenue d’un accident résulte d’une cascade complexe d’événements où les facteurs techniques, humains et organisationnels s’intriquent
• Il faut dépasser la culture de la faute et développer une culture de sécurité = CULTURE NON PUNITIVE

Deux approches pour la Gestion des Risques

Approche préventive ou anticipative :

Identification à priori des EI.

Approche réactive :

Analyse à posteriori des Evènements Indésirables ( EI ) survenus ou avérés.

Approche systémique des risques

DIMENSION TECHNIQUE DE LA GESTION DES RISQUES

Une succession d’étapes

• La démarche de Gestion des Risques comprend une succession d’étapes
• Ces étapes font appel à des méthodes et outils spécifiques

ANAES : Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé, 2003

Etape 1 : Identifier les risques

Connaître les EI: identifiés à priori, ou survenus à posteriori

Chaque établissement de santé élabore sa propre classification des risques : CARTOGRAPHIE DES RISQUES

Etape 2 : Analyser les risques

1.Quantifier la gravité et la fréquence des risques pour une approche préventive et calculer la CRITICITE d’un risque

2.Déterminer les causes et les conséquences des risques ( dommage ou préjudice )

3.Retracer la chaine des événements ayant conduit à l’accident ou à l’incident

4.Rechercher l’ensemble des causes latentes : Analyse approfondie des causes

ROUTE-CAUSE ANALYSIS

Etape 3 : Hiérarchiser les risques

• en fonction de la criticité du risque
• en fonction de l’acceptabilité du risque
• en fonction de l’évitabilité du risque ( 30 a 50 % des EI seraient potentiellement évitables)
• en fonction du coût du risque

Etape 4 : Elaborer et mettre en place des plans d’action

Etape 5 : Suivre et Evaluer

EVITER QUE DE SIMPLES INCIDENTS DEVIENNENT DES CATASTROPHES

CONCLUSION

• Accroitre la sécurité et minimiser les risques sont des préoccupations constantes des anesthésistes.
• Il y a une augmentation continue du nombre d’anesthésies réalisées et des indications chirurgicales chez des patients de + en + âgés et atteints d’affections de + en + graves.
• Parallèlement, avec les moyens actuels, il y a une diminution des incidents et accidents.
• Les textes réglementaires de la SFAR et les décrets concernant l’anesthésie (depuis 1994) sont un des premiers exemples d’Assurance Qualité.