Anesthésie pour une chirurgie intracrânienne

Évaluation neurologique pré-opératoire

Signes d’hypertension intra-crânienne

• céphalées, vomissements, modifications psychiques, signes visuels, convulsions
• Réponse de Cushing à l’HIC (HTA & bradycardie)
• Doppler trans-crânien

À notifier

• Vigilance (fausses routes, hydratation…)
• Paires crâniennes (troubles visuels & de déglutition…)
• Déficits sensitivo-moteurs périphériques
• Epilepsie
• Troubles hormonaux (Diabète insipide…)

Traitements pré-opératoires

Corticothérapie

• Œdème cérébral péri-lésionnel

Dysfonction des « tight-junctions » par le facteur de croissance endothélial vasculaire

• Efficacité en 48 heures
• Prednisone : 1 mg/kg/j 

Anticonvulsivants

Antiagrégants plaquettaires

• Arrêt impératif 5 jours avant la chirurgie

Biologie pré-opératoire

Bilan standard

Ionogramme sanguin

• Répercussion de l’état clinique et des traitements

Groupe RAI

• Risque hémorragique

»Scalp et os

» Nature, localisation, taille de la lésion

Hormonologie

Prémédication

Anxyolytique, non dépressive (Hydroxizine)

Rien, dès la présence de troubles de la conscience

Prévention mécanique de la thrombose veineuse

Les événements per-opératoires

Buts de l’anesthésie

Maintenir la survie cérébrale

• Détente cérébrale
• Protection cérébrale

Prévenir les ACSOS→ 

• Hypotension      ..
• Hypertension     ..
• Hypoxémie        .................TRANSPORT O2
• Hypercapnie      ..
• Hypocapnie       ..
• Anémie             ..
• Hyperthermie    ..
• Hypoglycémie    .................CONSOMMATION E
• Hyperglycémie   ..
• Acidose             ..
• Hyponatrémie    ................ Hyponatrémie= Oedeme cérébral
• Hypo osmolarité ..

Faciliter l’acte chirurgical

• 5 à 10 % des complications post-opératoires sont dues aux écarteurs
• Notion « d’écarteur chimique »

Monitoring en neuroanesthésie

Pression artérielle invasive

• Variations rapide de la PA
• Prélèvements sanguins

Gazométrie

• Gradient PaCO2-EtCO2
• Oxygénation

Température

Glycémie

Diurèse

Monitoring de la position assise 

• Mise en condition spécifique
• Pantalon anti-choc
• KT central dans l’oreillette droite

Seringue sur une ligne pour aspiration

• Echo-doppler TT ou TO
• Monitoring de la PVC
• Accès au cou dégagé

Positions du patient

Les risques et retentissements

Gènes au retour veineux ou lymphatique

• Veines jugulaires

- Rotation de la tête < 45 ° sinon coussin sous l’épaule

• Veine cave inférieure (Baisse débit cardiaque)

Étirements artériels ou médullaires cervicaux

Les compressions

• Nerveuses (cubitales…)
• Oculaires
• Vasculaires (artère humérale…)
• Musculo-Cutanées (Menton contre le sternum ou la clavicule)

Modifications du rapport ventilation-perfusion

Embolie gazeuse

Rozet I, Anesthesiol Clin 2007

Infections du site opératoire

4 à 7 % d’infections post-opératoires

• Infections cutanées, ostéites
• Méningites, abcès cérébraux

Les facteurs de risques

• Fuite de LCR
• Durée chirurgicale (> 4 h)
• Chirurgie contaminée (sinus et oreille moyenne)
• Urgence, reprise chirurgicale, chirurgien.

Korinek AM ; Neurosurgery 1997 ; Br J Neurosurg 2005 ; Neurosurgery 2008

Les hypnotiques intraveineux

Diminuent le DSC et la CMRO2

Diminuent la PIC

• Le thiopenthal préserve la PPC
• Idem avec l’étomidate
• Le Propofol risque de diminuer la PAM donc la PPC

Préservent L’autorégulation et la vaso-réactivité au CO2

Quel gaz halogénés choisir ?

Le sévoflurane

Le moins vasodilatateur

Préserve l’autorégulation si normocapnie

Mais:

• < 1,5 MAC
• Propriété épileptogène à forte concentration

Le protoxyde d’azote

Augmente le DSC

Augmente la CMRO2

Augmente la PIC

Augmente les collections gazeuses

• Post-opératoires
• Emboliques

Les morphiniques

Pas d’effet sur la PIC si pas d’hypotension

Intérêts lors des événements douloureux

AIVOC : Rémifentanil vs Sufentanil

Résultats non tranchés

• Délai extubation
• Récupération des fonctions cognitives (15’ & 180’)

Martorano PP, Minerva anestesiol 2008

Bilotta F, Eur J Anaesthesiol 2007

Djian MC, Clin Therap 2006

Viviand X, Ann Fr Anesth Reanim 2004

Induction

Objectifs

• Éviter hypoxie, hypercapnie et hypotension

Médicaments de l’induction

• Morphiniques
• Propofol, Hypnomidate, Thiopental
• Lidocaïne : 1,5 mg/kg (effet inconstant)
• Curares

- La Célocurine garde ses indications en l’absence de contrindication neurologique

Entretien de l’anesthésie

AIVOC versus anesthésie volatile ?

AIVOC > anesthésie volatile

• Baisse la PIC et augmente la PPC
• Meilleur accès chirurgical (cerveau moins gonflé)

AIVOC = anesthésie volatile

• Stabilité hémodynamique
• Réveil et récupération des fonctions supérieures
• Effets indésirables

AIVOC < anesthésie volatile

• Maniabilité et coût
• Installation du BIS

Cole CD, Oper Neurosurg 2007

Magni G, J Neurosurg anaesth 2007

Sneyd JR, Br J Anaesth 2005

Wong AY, Eur J Anaesth 2006

Petersen KD, Anesthesiology 2003

Talke P, anesth Anal 2002

Entretien de l’anesthésie

AIVOC versus anesthésie volatile ?

• Le choix va dépendre des conditions pré-opératoires

Si HIC : éviction de tous les anesthésiques volatils

Curarisation continue souvent utile

• Évite la toux lors de faibles niveaux de sédation
• Favorise la ventilation mécanique

Bruder N, Ann Fr Anesth Réanim 2003

Quels solutés en neuroanesthésie ?

Solutés isoosmolaires au plasma : (300 mosm/kg)

• NaCl 0,9 % (308 mosm/l)

Risque d’acidose hyperchlorémique si 30 ml/kg

Remplissage vasculaire

• Gélatines (320 mosm/l)
• Hydroxy-Ethyl-Amidon (308 mosm/l)

Stratégie transfusionnelle

• Cell Saver (Pathologies vasculaires ou méningiomes)
• Concentrés globulaires
• Quels taux d’hémoglobine accepter ?

10 g/dl si souffrance cérébrale

Traitement de l’embolie gazeuse

• Arrosage de la zone opératoire
• Horizontaliser le patient
• Compression des jugulaires
• FiO2 = 100 %
• Aspiration des bulles
• Remplissage vasculaire
• Eviction du NO2

Fin d’intervention 

• Les épisodes aigus sont passés

- le cerveau est bien détendu

• comment appréhender le réveil du patient ?
• Buts

- Éviter les complications neurochirurgicales

. Hémorragiques

. Oedémateuses

- Assurer une évaluation neurologique rapide

• Impératifs

- Normothermie

- Normovolémie…

Phase de réveil 

Attendre

• Décurarisation complète
• Libération de la tête
• Fin du pansement

Assurer la transition analgésique

Hypertension et risque hémorragique ?

Quel choix médicamenteux ?

• Hyperhémie et augmentation du DSC d’origine sympathique
• Béta-bloquant
• Urapidil

Traitements post-opératoires

• Les préventions
• Convulsions
• Traitement anti-oedémateux
• Nausées & vomissements
• Thromboses
  • Bas de contention
  • Compression pneumatique intermittente
  • HBPM

Surveillance post-opératoire

• SSPI & Unité de Soins Intensif
• Évaluation neurologique horaire
• Le moindre signe d’alerte doit faire pratiquer un scanner cérébral en urgence