Définition de la brûlure grave

• > 20% de la surface corporelle
• > 10 % de la surface corporelle avec brûlures profondes (2e degré profond ou 3e degré)
• < 10 % avec 1 ou plus paramètres de gravité:
  • âge < 3 ans ou > 60 ans,
  • pathologie grave pré-existame,
  • localisation: face, mains, cou, périnée, articulations,
  • brûlure profonde (2ème  profond et 3ème)
  • cause électrique ou chimique,
  • soins à domicile impossibles,
  • suspicion de sévices ou toxicomanie,
  • brûlures survenues lors d’explosion,
  • d’AVP,
  • d’incendie en milieux clos.

Gestes de premier secours (Belgian association for burn injuries)

1. Débutés par les témoins de l’accident.  
   • Le processus thermique doit être stoppé par le retrait des vêtements non adhérents et des objets métalliques.
   • Surélever les extrémités brûlées pour réduire le développement des œdèmes à ce niveau.
2. Contrôler les fonctions vitales ABC (airway, breathing, circulation).
3. Cooling Refroidir les zones lésées par aspersion d’eau entre 8 et 25°c pendant au moins 5 minutes.
   • Si la surface brûlée est importante (>20%) => éviter le refroidissement,
   • Couvrir les brûlures par un champ stérile ou un linge propre => limite le risque infectieux + effet analgésique.
   • Réchauffer le patient avec une couverture de survie (et augmenter la température de la cabine du véhicule).
4. Oxygène : vital dans les incendies d’intérieur et en cas de choc
5. Déshabillage : retrait des vêtements brûlés, surtout si ceux-ci sont imprégnés de liquides chauds ou caustiques
6. Protection contre l’hypothermie 
7. Surélévation des zones brûlées : en prévention des oedèmes et ischémies.
8. Couverture de la brûlure : non traitement de la brûlure en dehors du recouvrement par un linge stérile ou propre ou encore un film alimentaire transparent (plastic cling wrap ou cling film). 

Prise en charge médicalisée

1. Premier Bilan

   • Avant tout, évalué comme tout polytraumatisé afin de ne pas passer à côté d’une lésion vitale .
   • Les algorithmes - règle ABC ou ABCDEF
   • Avant tout, évalué comme tout polytraumatisé afin de ne pas passer à côté d’une lésion vitale .
   • Les algorithmes - règle ABC ou ABCDEF
   • Évaluation de la surface corporelle brûlée à l’aide de la règle des 9 de Wallace
   • Évaluation de la profondeur 
   • Lésions associées.
   • L’anamnèse ou hétéro anamnèse devrait alerter le médecin de la possibilité de lésions co-existantes :
     • Accident de roulage, surtout à grande vitesse ou avec éjection
     • Explosion
     • Electrocution
     • Saut ou chute dans la fuite (défenestration…)
     • Patient non interrogeable car inconscient, intubé, psychiatrique, intoxiqué ou sous l’influence de drogues
   • Tous ces patients doivent être considérés comme des polytraumatisés ou poly blessés potentiels et pris en charge comme tels.

2. Mise en condition

   • Abord vasculaire Une bonne voie veineuse périphérique – au moins  18 à 16 Gauge
   • Réanimation liquidienne: doit être entamée dès que la surface corporelle brûlée (SCB) dépasse 15% chez l’adulte et 10% chez l’enfant, l’adulte, comme chez l’enfant, une expansion volémique avec un cristalloïde (si possible du Hartmann®, Ringer lactate) à la dose de 10 ml/kg/h si la SCB est < 40% et 20 ml/kg/h si la SCB est > 40%.  ensuite adaptée aux paramètres hémodynamiques et surtout à la diurèse (objectif :0,5 ml/kg/h chez l’adulte ; 0,5-1 ml/kg/h chez l’enfant).

3. Analgésie, Sédation et Anesthésie.

   • Le contexte est celui de toute urgence traumatique, avec état de choc et estomac plein.  L’anxiolyse est le plus souvent souhaitable en l’absence d’hypotension artérielle et fait appel à une benzodiazépine, midazolam ou diazépam.  
   • L’analgésie du patient repose sur l’administration intraveineuse d’opioïdes forts : fentanyl ou sufentanil.  Les voies intramusculaire, sous-cutanée et orale sont à proscrire vu l’incertitude de la résorption systémique liée au choc hypovolémique et à la gastroparésie.  Les AINS sont contre- indiqués les 48 premières heures chez le brûlé grave vu le risque accru d’insuffisance rénale et d’ulcère gastrique de stress

Analgésie multimodale.

•   La morphine intraveineuse en titration en respectant un   intervalle de 5 à 7 minutes entre chaque injection. La kétamine   intraveineuse à la dose renouvelable de 0,25mg/kg reste   l’analgésique de base chez patient brûlé en ventilation   spontanée.

Sédation/anesthésie.

• Chez le patient brûlé, l’intubation en séquence rapide se fait avec la kétamine (2 à 3mg/kg) et un curare dépolarisant, la succinylcholine (1mg/kg). Ce curare sera contre- indiqué après la phase initiale de la brûlure (J3) en raison de l’hyperkaliémie transitoire lors de son utilisation.

• L’étomidate (0,3mg/kg) peut également être choisi comme agent anesthésique d’induction car il est peu dépresseur du tonus sympathique et affecte peu le système cardio-circulatoire. L’entretien de la sédation se fait ensuite par administration simultanée de sufentanil (0,2-0,5 μg/kg/h) et de midazolam (0,1-0,2 mg/kg/h) à débit continu.

• Rappelons ici qu’une anesthésie générale au prétexte d’une hyperalgésie est une erreur. En pratique, de fortes doses de morphine peuvent être nécessaire chez les brûlés mais son administration en titration permet une analgésie de qualité sans dépression respiratoire dangereuse.

La prise en charge hospitalière les 72 premières heures

Préparatifs pour l’accueil d’un grand brûlé en salle d’urgence ou dans toute autre salle

• Salle surchauffée (25-30°C)
• # Hartman ou Physio ou Plasmalyte
• TET, Respi, VC, LA, SG, SU, ST°, PO, otoscope, fibroscope, bistouri, gaz artériel
• Sédation: # sufentanil, # midazolam, # diprivan
• Amines: # dobutamine, # norepinephrine, # épinéphrine
• CyanoKit®, Tevax®, Tetaglobuline®
• Matériel pour soins locaux des brûlures (compresses, chlorhexidine, sulfadiazine Ag..)
• Bio: complète,Hb, gaz artériels, lactate, HbCO, alcool, screening, HCG, sérologies
• RX Thorax, ECG, Doppler, Total body CT Scan

# : pompe à débit continu ou pousse seringue; TET: tube endotrachéal; VC : voie centrale; LA : ligne artérielle; SG : sonde gastrique; SU : sonde urinaire ; ST° : sonde thermique;          
PO : protection oculaire

Traitement des 24 premières heures du Brûlé grave

• Zantac iv, pas d’AB, énoxaparine 40 mg sc, analgésie, sédation
• Vitamines iv 1 à 2 x /j: B1 250 mg, B6 100 mg, C 1g, K 10 mg
• Formule du Parkland hospital : Hartmann 4-6 ml/kg/%SCB (50% les 8 1° heures)
• Albumine 20% dès la 6° heure à la dose de 0,75 g/kg/24h ou 3,5 ml/kg/24h
• Gavage: 10-20 ml/h dès la fin des pansements
• Aérosols Duovent, Bisolvon ou Lysomucil
• # norepinéphrine pour contrecarrer l’hypotension liée à la sédation
• Solucortef 50 mg/6-8h si étomidate, si Addison potentiel
• Soins locaux des brûlures 1x/jour
• Frottis et Culture (Nez, Gorge, Expecto, Brûlures, Aine, Urines)

Traitement de la 24° à 48° heure du Brûlé grave

• Glucose 5% demi-salin (4,5 g Na/l) + ions (K,Mg, Ph)  
• Albumine 20% ou 4% (SSPP) pour albumine > 2 g/dl;
• Gavage 20 à 40 ml/h
• Vitamines idem J1
• Zantac iv, pas d’AB, énoxaparine 40 mg sc, analgésie, sédation
• Apport liquidien total (perfusions+albumine+gavage) = 50% des apports des 24 1° h pour diurèse 0,5 ml/kg/h (0,3 à 1 ml/kg/h)
• # Norépinéphrine pour TAmoy >65 mmHg
• AB si plaies souillées, choc septique, expecto purulentes
• Ketalar iv 0,5-1 mg/kg pour les soins
• Peser (prise de poids de 10-20 kg, de 5 à 20% du poids corporel)

Traitement > 48°heure du brûlé grave

• Glucose 5% sans nacl 1/2L/24h + ions
• Gavage 60 ml/H (1,5L/24h)
• Albumine 20% en function de l’albuminémie
• Vitamines idem J1
• Ranitidine iv, enoxaparine 40 mg sc, analgésie, sédation
• Débit (perfusions + albumine + gavage) : ½ des apports des 24 1°h pour diurèse 0,5ml/kg/h (0,3 à 1 ml/kg/h)
• # Norépinéphrine pour TA moyenne > 65 mmhg
• Retour au poids d’admission au 7° - 12° jour (furosémide)
• Antibiothérapie (AB ) orientée.

FICHE DE SYNTHESE SFAR RPP 2019