Question 1

• Diabète : La patiente ayant un ATC (antécédent) de diabète depuis 10 ans, il est crucial de prendre en compte sa glycémie pendant la période périopératoire. Une glycémie déséquilibrée peut entraîner des complications telles que l'hyperglycémie ou l'hypoglycémie, qui peuvent altérer la cicatrisation des plaies et augmenter le risque d'infection.
• Médicaments antidiabétiques : Les sulfamides hypoglycémiants utilisés par la patiente pour équilibrer son diabète peuvent avoir des interactions avec certains médicaments anesthésiques. Il est important de vérifier les médicaments qu'elle prend et de coordonner avec l'anesthésiste pour adapter le plan anesthésique en conséquence.
• Obésité : La patiente ayant un poids de 82 kg pour 1 m 65, elle est en situation de surpoids. L'obésité peut augmenter les risques anesthésiques et chirurgicaux, tels que les problèmes respiratoires, la thrombose veineuse profonde (TVP) et les complications de la cicatrisation. Il est nécessaire d'optimiser la gestion de l'obésité préopératoire et de prendre des précautions pendant l'anesthésie et la période postopératoire.
• Chirurgie de l'ablation de lithiase vésiculaire : Cette chirurgie, également appelée cholécystectomie, implique l'ablation de la vésicule biliaire, généralement en raison de calculs biliaires. La cholécystectomie peut être réalisée par laparoscopie (technique moins invasive) ou par laparotomie (ouverture de l'abdomen). Chaque technique a ses propres risques et complications potentielles, y compris l'infection, la lésion des voies biliaires, la formation de cicatrices excessives et les problèmes digestifs postopératoires. Le choix de la technique chirurgicale peut être influencé par l'état de santé général de la patiente.

Question 2

• Évaluation préopératoire approfondie : Recueillez les antécédents médicaux complets de la patiente, y compris son ATC de diabète . Vérifiez les médicaments qu'elle prend, y compris les sulfamides hypoglycémiants, et discutez-en avec le médecin anesthésiste pour déterminer s'ils doivent être maintenus ou ajustés avant la chirurgie. Évaluez également sa fonction pulmonaire, cardiovasculaire et rénale pour détecter tout problème préexistant qui pourrait influencer le plan anesthésique.
• Optimisation du diabète : Collaborer avec le diabétologue pour optimiser le contrôle glycémique avant la chirurgie. Vérifiez la glycémie à jeun et l'HbA1c pour évaluer l'équilibre du diabète. Si nécessaire, ajustez les médicaments antidiabétiques pour atteindre des niveaux glycémiques cibles.
• Préparation du jeûne : Informez la patiente des instructions de jeûne préopératoire, y compris les heures où elle doit cesser de manger et de boire avant l'intervention. Respectez les directives locales concernant les durées de jeûne spécifiques.
• Médicaments préopératoires : Donnez à la patiente les médicaments préopératoires prescrits, tels que les médicaments anxiolytiques ou les antiémétiques, conformément aux protocoles établis.
• Informations et consentement éclairé 
• Préparation physique : En raison de l'obésité, assurez-vous d'avoir le matériel et les ressources nécessaires pour prendre en charge une patiente de ce poids. Assurez-vous que le lit d'opération, les appareils de monitorage et les équipements de soutien sont adaptés à sa taille et à son poids.
• Suivi des directives préopératoires : Assurez-vous que la patiente suit les instructions spécifiques avant la chirurgie, telles que l'arrêt de certains médicaments (sous la supervision du médecin), l'élimination de bijoux ou de prothèses dentaires, et le port de vêtements appropriés pour l'intervention.
• Collaboration avec l'équipe chirurgicale et anesthésique : Communiquez avec l'équipe chirurgicale et l'anesthésiste pour discuter des particularités de la patiente et des mesures spéciales qui doivent être prises pendant l'intervention. Partagez toutes les informations pertinentes pour garantir une prise en charge sûre et efficace.

Question 3

Choix de la technique et des drogues

• Technique anesthésique :
  • Chirurgie laparoscopique : La cholecystectomie laparoscopique est généralement préférée car elle est moins invasive et associée à une récupération plus rapide.
  • Chirurgie ouverte (laparotomie) : Dans certains cas, la chirurgie ouverte peut être nécessaire, en particulier si des complications sont attendues ou si la laparoscopie est contre-indiquée. Cette technique peut nécessiter une anesthésie générale ou régionale, selon les préférences de l'anesthésiste et du chirurgien.
• Drogues anesthésiques :
  • Induction de l'anesthésie : L'induction de l'anesthésie peut être réalisée avec des agents intraveineux tels que le propofol, l'étomidate ou le thiopental. L'anesthésiste choisira l'agent le plus approprié en fonction de l'état de santé global de la patiente et de ses antécédents médicaux.
  • Maintien de l'anesthésie : Pendant la chirurgie, les agents d'entretien couramment utilisés incluent les agents volatils tels que le sévoflurane ou l'isoflurane, ainsi que les opioïdes tels que le fentanyl pour le contrôle de la douleur et la réduction des réponses neuroendocriniennes au stress chirurgical.
  • Relaxants musculaires : Des relaxants musculaires tels que le rocuronium ou le vécuronium peuvent être utilisés pour faciliter l'intubation trachéale et maintenir un bon relâchement musculaire pendant la chirurgie.
• Contrôle glycémique :
  • Pendant l'anesthésie, il est essentiel de surveiller étroitement la glycémie de la patiente et de maintenir un bon équilibre glycémique. Des protocoles spécifiques peuvent être mis en place pour ajuster les doses de sulfamides hypoglycémiants et administrer de l'insuline si nécessaire.

Question 4

• Réanimation postopératoire :
  • Assurer une surveillance étroite des signes vitaux, y compris la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène et la fréquence respiratoire.
  • Surveiller attentivement le niveau de conscience de la patiente et l'évaluation neurologique pour détecter toute complication ou changement dans son état.
  • Maintenir une hydratation adéquate en administrant des fluides intraveineux selon les besoins de la patiente, en tenant compte de son statut volémique et de la balance hydrique.
  • Évaluer et traiter la douleur postopératoire de manière adéquate en utilisant des analgésiques appropriés, en tenant compte de la sensibilité des patients diabétiques aux opioïdes.
• Surveillance postopératoire :
  • Surveiller en continu la glycémie de la patiente afin de maintenir un équilibre glycémique optimal. Des mesures supplémentaires peuvent être nécessaires pour ajuster les doses de sulfamides hypoglycémiants ou administrer de l'insuline si nécessaire.
  • Contrôler régulièrement la saturation en oxygène pour détecter toute insuffisance respiratoire ou complication pulmonaire postopératoire.
  • Surveiller l'état de la plaie chirurgicale pour détecter tout signe d'infection ou d'autres complications liées à la chirurgie.
  • Évaluer la fonction rénale de la patiente en surveillant les diurèses et les taux de créatinine, en particulier si des fluides intraveineux importants ont été administrés.
  • Observer attentivement les voies respiratoires de la patiente pour détecter tout signe d'obstruction ou de difficulté respiratoire.
  • Évaluer la mobilité et l'autonomie de la patiente, en s'assurant qu'elle peut se déplacer en toute sécurité et effectuer les activités de la vie quotidienne.
  • Assurer une évaluation régulière de la douleur et administrer des analgésiques selon les besoins de la patiente.

Question 1

Définition

L’œdème du poumon, également appelé œdème pulmonaire, survient lorsque du plasma sanguin (la partie liquide du sang) traverse la paroi des capillaires pulmonaires vers les espaces interstitiels et les alvéoles.

En temps normal, le système circulatoire permet le passage de l’eau et des nutriments entre le sang et les tissus à travers les parois des capillaires. Ces échanges sont régulés par une pression hydrostatique, oncotique ou ionique. L’insuffisance cardiaque gauche engendre des problèmes de circulation. Le cœur perd ses capacités musculaires et ne peut plus assurer correctement les échanges nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Résultat : le sang s’accumule dans la circulation pulmonaire et la pression de remplissage du ventricule gauche augmente brutalement, ce qui entraîne l’œdème pulmonaire

Physiopathologie

L'oedème pulmonaire est l'accumulation pathologique de liquide dans les espaces et tissus extravasculaires pulmonaires. Il existe, en conditions physiologiques, un passage de liquide de la lumière capillaire vers l'interstitium, qui est drainé par le système lymphatique. L'oedème résulte le plus souvent d'un déséquilibre entre les phénomènes qui tendent à déplacer le liquide des vaisseaux vers les espaces extravasculaires (transsudation ou exsudation) et les mécanismes qui tendent à en évacuer ce liquide, c'est-à-dire le drainage lymphatique interstitiel et l'absorption liquidienne par l'épithélium alvéolaire. L'oedème alvéolaire peut faire suite à une augmentation progressive de l'eau pulmonaire qui sature l'espace interstitiel ou être consécutif à une rupture complète de la barrière alvéolocapillaire, en cas d'augmentation majeure de pression capillaire ou en cas de surdistension alvéolaire. La résorption de l'oedème passe par une absorption active du liquide de l'alvéole vers l'interstitium sous l'effet d'un gradient osmotique transépithélial.

Symptomes

Les patients qui ont un œdème pulmonaire présentent initialement une dyspnée extrême, une agitation, une anxiété et une sensation d'étouffement. Une toux produisant éventuellement une expectoration rosée, une pâleur, une cyanose et une transpiration sont fréquentes; certains patients ont de l’écume à la bouche. L'hémoptysie franche est rare. Le pouls est rapide et de faible volume et la pression artérielle est variable. Une HTA marquée indique une réserve cardiaque importante; une hypotension avec pression artérielle systolique < 100 mmHg est un signe très péjoratif. Des râles crépitants fins inspiratoires sont retrouvés antérieurement et postérieurement sur les deux champs pulmonaires. Un wheezing important (asthme cardiaque) peut survenir. Des efforts respiratoires bruyants rendent souvent difficile l'auscultation cardiaque; un galop de sommation, une fusion des 3e (B3) et 4e (B4) bruits cardiaques, peut être présente. Des signes d'insuffisance ventriculaire droite (p. ex., distension des veines du cou, œdèmes périphériques) peuvent être présents.

Traitement

Traitement de la cause

Oxygène

Diurétiques IV

Nitrates

Inotropes IV

Assistance ventilatoire

• Le traitement initial de l'œdème pulmonaire comprend l'identification de la cause; de l'oxygène à 100% par masque sans recirculation de l'air expiré; une position verticale; du furosémide 0,5 à 1,0 mg/kg IV ou par perfusion continue de 5 à 10 mg/h; de la nitroglycérine 0,4 mg sublinguale toutes les 5 min, suivie d'une perfusion IV à 10 à 20 mcg/min, avec titre augmentant de 10 mcg/min toutes les 5 min selon les besoins avec un maximum de 300 mcg/min si la pression artérielle systolique est > 100 mmHg. La morphine, 1 à 5 mg IV 1 ou 2 fois, a longtemps été utilisée pour réduire l'anxiété sévère et le travail de respiration. Elle l'est de moins en moins (sauf en soins palliatifs) en raison d'études observationnelles suggérant une détérioration de l'évolution lorsqu'elle est utilisée. L'assistance ventilatoire à deux niveaux de pression expiratoire positive (BiPAP) est utile si l'hypoxie est importante. En cas de rétention de CO2 ou si le patient est obnubilé, une intubation trachéale et une ventilation mécanique sont nécessaires.
• Le traitement spécifique supplémentaire est fonction de l'étiologie:
  • Dans l'infarctus du myocarde ou un autre syndrome coronarien aigu, thrombolyse ou angioplastie coronaire percutanée directe avec ou sans stent
  • En cas d'HTA sévère, un vasodilatateur IV
  • Dans la tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, cardioversion à courant continu
  • Dans la fibrillation auriculaire rapide, la cardioversion est préférée. Pour ralentir la fréquence ventriculaire, un bêta-bloqueur IV, de la digoxine IV ou l'utilisation prudente d'inhibiteurs calciques IV
• En cas d'infarctus du myocarde aigu, l'état hydroélectrolytique avant l'apparition de l'œdème pulmonaire est habituellement normal, les diurétiques sont donc moins utiles qu'en cas d'insuffisance cardiaque chronique, et ils peuvent provoquer une hypotension. Si la pression artérielle systolique chute à < 100 mmHg ou si un choc se développe, de la dobutamine IV et une pompe de contre-pulsion à ballonnet peuvent être nécessaires.
• Certains médicaments plus récents, comme le BNP (brain natriuretic peptide) IV (nésiritide) et inotropes sensibilisant au calcium (lévosimendan, pimobendane), la vesnarinone et l'ibopamine, peuvent avoir des effets bénéfiques initiaux, mais ne semblent pas améliorer les résultats par rapport au traitement standard, et la mortalité peut être augmentée. La sérélaxine, une forme recombinante de l'hormone de grossesse humaine relaxine-2, a été essayée, mais les avantages n'ont pas été démontrés dans une grande étude randomisée internationale (1). L'omecamtiv mecarbil, un activateur cardiaque de la myosine, a été démontré réduire la morbidité et la mortalité chez les patients actuellement ou récemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque décompensée (2).
• Une fois le patient stabilisé, le traitement de l'insuffisance cardiaque à long terme est débuté.

Question 2

Causes d'un arrêt cardiaque

• Maladie coronarienne : La maladie coronarienne, caractérisée par le rétrécissement des artères coronaires qui alimentent le cœur en sang et en oxygène, est la cause la plus fréquente d'un arrêt cardiaque. L'accumulation de plaque dans les artères coronaires peut entraîner une crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou une arythmie cardiaque potentiellement mortelle.
• Arythmies cardiaques : Les arythmies cardiaques, telles que la fibrillation ventriculaire (une contraction chaotique et inefficace des ventricules) et la tachycardie ventriculaire (rythme cardiaque rapide et irrégulier), peuvent causer un arrêt cardiaque. Ces troubles du rythme cardiaque empêchent le cœur de pomper efficacement le sang.
• Maladies cardiaques structurelles : Certaines maladies cardiaques structurelles, telles que la cardiomyopathie hypertrophique (épaississement anormal du muscle cardiaque) ou la cardiomyopathie dilatée (dilatation du muscle cardiaque), peuvent augmenter le risque d'un arrêt cardiaque.
• Intoxication ou empoisonnement : L'ingestion de substances toxiques, telles que des médicaments, des drogues illicites ou des produits chimiques, peut provoquer un arrêt cardiaque.
• Traumatisme thoracique : Un traumatisme grave au niveau de la poitrine, comme celui résultant d'un accident de voiture, d'une chute importante ou d'une blessure par balle, peut entraîner un arrêt cardiaque.

CAT

• Alerte et demande d'aide : L'auxiliaire médical doit immédiatement alerter l'équipe médicale présente dans la salle d'opération et demander de l'aide supplémentaire, y compris un médecin anesthésiste-réanimateur.
• Vérification de l'absence de pouls et d'une respiration normale : L'auxiliaire médical doit rapidement évaluer l'état du patient en vérifiant l'absence de pouls et en observant s'il respire normalement.
• Début des compressions thoraciques : Si le patient est en arrêt cardiaque, l'auxiliaire médical doit immédiatement débuter les compressions thoraciques. Cela implique de placer les mains sur le sternum du patient et d'effectuer des compressions rythmées et profondes pour maintenir la circulation sanguine.
• Ventilation artificielle : En parallèle des compressions thoraciques, l'auxiliaire médical peut effectuer des ventilations artificielles en utilisant un dispositif de ventilation manuelle avec un masque facial et une source d'oxygène. Les ventilations sont administrées en alternance avec les compressions thoraciques.
• Administration de médicaments : L'auxiliaire médical peut être chargé de préparer et d'administrer certains médicaments d'urgence prescrits par le médecin anesthésiste-réanimateur. Ces médicaments peuvent inclure de l'adrénaline pour stimuler le cœur et d'autres médicaments visant à rétablir la circulation sanguine et à traiter la cause sous-jacente de l'arrêt cardiaque.
• Maintenance des voies respiratoires : L'auxiliaire médical doit s'assurer de maintenir les voies respiratoires du patient dégagées pendant la réanimation. Cela peut impliquer l'utilisation de techniques de manœuvres de libération des voies aériennes ou l'insertion d'une sonde d'intubation pour assurer une ventilation mécanique adéquate.
• Coordination avec l'équipe médicale : L'auxiliaire médical doit collaborer étroitement avec le médecin anesthésiste-réanimateur et d'autres membres de l'équipe médicale pour coordonner les efforts de réanimation, communiquer les informations pertinentes et suivre les instructions données.

Chariot d'urgence

Le contenu du chariot d'urgence est adapté aux besoins de chaque service, mais la base reste la même pour tous.

Nous pouvons donc donner un support d'agencement :
 

TIROIR 1 - "AIRWAY" -  BLEU

• Canules de guedel n° 2,3,4,..
• Laryngoscope avec 2 lames (moyenne et grande) en état de marche à usage unique
• Piles et ampoules de rechange
• Pince de Magill et mandrin
• +/- Cale bouche
• Anesthésique de contact (gel et spray de Xylocaïne)
• Mandrin de Macintosh ou Eichman
• Sondes O2 nasal
• Tuyau O2 à renflement
• Filtre antibactérien
• Raccord annelé
• Débitmètre O2 (15 l)
• Sondes à aspiration (12,14,16 et 18 G)
• Pince de Kocher

TIROIR 2 - " CIRCULATION" - ROUGE

• Garrot, compresses, sparadrap
• cathéters périphériques 20, 18 et 16 Gauge
• aiguilles et seringues ( 5, 10, 20 et 50 ml)
• tubulures à perfusion ( + 3 voies )
• nécessaire à prélèvement ( Gaz, Iono, NFS, ..) 2 tubes de chaque
• pansement de type Tégaderm  , Opsite  ,  Stéristrip  , ...
• robinets à 3 voies, prolongateurs de perfusion
• antiseptique à large spectre d'action rapide type alcool hibitane , ou Bétadine jaune et rouge  (à remplacer systématiquement après ouverture)
• électrodes
• pâte à ECG

TIROIRS 3 et 4 - " CIRCULATION " - Drogues - ROUGE

• Atropine (1mg/ml : 10
• Adrénaline (1mg/ml) : 10
• Xylocaïne 1 et 2 %  : 3
• Brévibloc : 2
• Isuprel : 5
• Chlorure de calcium : 5
• Dobutrex : 3 
• Dopamine : 3
• Loxen : 3
• Sérum Physiologique10 ml : 20
• Lénitral IV  3mg : 5
• Cédilanide : 5
• Striadyne : 5
• Ephedrine : 5
• Lasilix 20 mg : 5
• Bicarbonate 8,4 % : 20
• Héparine : 3
• Gluconate de Ca++ : 5
• Glucosé à 30 % : 5
• Ventoline spray : 1
• Bricanyl : 5
• Hydrocortisone : 5
• Soludecadron 4mg : 5
• Célestène : 5
• Hypnovel / Valium : 5/3
• Narcan : 3
• Anexate : 1
• Serum physiologique : 15
• Natispray : 1

TIROIR 5 - "BREATHING" et SOLUTES - BLEU

SOLUTES

• Ringer Lactate 500 ml
• Gélofusine (Gélatine)
• Elohès (Amidon) ?
• Chlorure de Sodium 500 ml
• Bicarbonate de Sodium à 8,4 % et à 14 0/00.

BREATHING

• Masques (taille 2, 3, 4)
• Insufflateur manuel (BAVU)
• Sondes d'intubation ( 6; 6,5 ; 7 ; 7,5 ;  8 ) 2 de chaque
• Stéthoscope
• Nécessaire à fixation de sonde
• +/- masque laryngé (3 et 4)
• set de minitrach

TIROIR 6 - Divers et SERVICE - GRIS

DIVERS

• Gants à usage unique non stérile
• Gants chirurgicaux stériles
• +/- champs et casaques stériles
• sondes d'aspiration gastrique (14, 16, 16 G)
• Manchon de contre pression
• Pleurocath
• cathéters pour voie centrale + fil à peau (aiguille droite) + lame de bistouri
• rasoirs jetables

+ Matériel spécifique à l'usage du service concerné.

SUR LE DESSUS

• Défibrillateur
• Potence

SUR LE COTE

• Système d'aspiration, monté,  prêt à servir, sous sachet plastique (à l'abri de l'air et de la poussière).
• Obus d'O2 avec mano détendeur dans les services dépourvus de prises murales

SUR LA FACE ARRIERE

• Planche à massage cardiaque
• Prise électriques avec rallonge et disjoncteur.

Question 1 : kétamine

Présentation

•  Ampoule de 250 mg/5mL (50 mg/mL).
•  Ampoules de 50 mg/5mL (10 mg/mL).
•  10 mg/ml (50 mg/5 ml) S inj IV IM 5 Amp/5ml

Pharmacodynamie

La Kétamine  est un anesthésique général non barbiturique, d'action rapide, administrable par voie I.V. ou I.M. Il entraine une anesthésie particulière, dite dissociative, par :

· diminution de l'activité au niveau du néocortex et des structures sous-corticales (thalamus);

· augmentation de l'activité au niveau du système limbique et de la substance réticulée.

Cet état anesthésique est caractérisé par:

· une analgésie profonde et prolongée,

· une perte de conscience qui se traduit plus par une déconnection du patient que par un sommeil véritable,

· la conservation des réflexes pharyngés et laryngés,

· le maintien ou une discrète augmentation du tonus musculaire,

· une habituelle stimulation cardiovasculaire et respiratoire.

La durée de l'anesthésie est variable avec la dose et la voie d'administration.

Le réveil est précoce mais un certain délai est nécessaire avant que le patient ait récupéré un comportement absolument normal. Il est, le plus souvent, progressif et sans agitation; mais chez certains sujets, des phénomènes psychomimétiques peuvent survenir à la phase d'émergence; le réveil peut être retardé en cas d'association de la kétamine avec des barbituriques ou des neuroleptiques.

L'analgésie postanesthésique se prolonge bien après la reprise de conscience.

Posologie & Techniques d'administration

a) Induction

· Voie I.V.: dose initiale variant de 1 à 4,5 mg/kg. En moyenne, une dose de 2 mg/kg détermine une anesthésie durant 5 à 10 minutes. L'injection doit être pratiquée lentement en 60 secondes environ.

· Voie I.M.: dose initiale variant de 6,5 mg/kg à 13 mg/kg. En moyenne, une dose de 10 mg/kg provoque une anesthésie durant 12 à 25 minutes.

b) Entretien de l'anesthésie

· Réinjection d'une dose comprise entre la moitié et la totalité de la dose nécessaire pour l'induction, par voie I.V. ou I.M., selon les besoins.

Perfusions I.V.

· 500 mg de kétamine sont dilués dans 500 ml de soluté salé ou glucosé isotonique (soit une solution de kétamine à 0,1 pour cent). L'induction est réalisée soit par l'administration dans la tubulure d'une dose starter de 2 à 5 mg/kg de kétamine, soit par un débit rapide de la perfusion (120 à 150 gouttes par minutes). Dès la perte de conscience, ce débit est ralenti à 30-60 gouttes par minute et sera ensuite adapté en fonction de la survenue éventuelle de signes de réveil.

Indications

Générales

La kétamine peut être utilisée:

· soit comme agent anesthésique unique : particulièrement adapté aux interventions de courte durée, il permet également, grâce à des injections répétées ou à son utilisation en perfusion intraveineuse, d'obtenir une anesthésie prolongée durant plusieurs heures ;

· soit comme inducteur d'anesthésie avant l'administration d'autres agents anesthésiques ;

· soit comme potentialisateur d'agents anesthésiques de faible puissance, tel le protoxyde d'azote.

Obstétricales :

La kétamine peut être utilisée seule ou en association avec d'autres anesthésiques.

Contre-indications

• Hypersensibilité connue à la kétamine ou à l'un des constituants du produit.
• Hypertension artérielle.
• Insuffisance cardiaque sévère.

Question 2 : Cellocurine

Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes :

• hypersensibilité connue au suxaméthonium ou aux curares,
• antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne,
• maladies neuro-musculaires : myopathies, myotonie de Steinert,
• hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique majeure (brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie ou hémiplégie dans la phase subaiguë, syndrome de dénervation, tétanos, immobilisation prolongée, polyneuropathie de réanimation).
• déficit congénital ou acquis en pseudocholinestérases.

Ce médicament est généralement déconseillé dans les situations suivantes :

• terrain atopique,
• troubles du rythme, insuffisance cardiaque,
• chirurgie à globe oculaire ouvert.

Question 3 : Alfentanyl

Posologie

Durée d'action

• un début d'action très rapide (¼ du fentanyl) ;
• une durée d'action très courte (1/3 du fentanyl) ;
• une dépression respiratoire dose-dépendante entraînant :
• la ventilation spontanée pour des doses inférieures à 12 µg/kg ;
• la ventilation assistée avec ou sans intubation pour des doses supérieures à 12 µg/kg ;
• une durée d'analgésie dose-dépendante de plus longue durée que la dépression respiratoire.
• Le petit volume de distribution de l'alfentanil explique que sa demi-vie terminale d'élimination (moyenne : 90 min, extrêmes : 60-150 min) soit beaucoup plus courte que celle du fentanyl et du sufentanil, en dépit d'une extraction hépatique plus faible.
• Il est à noter une demi-vie d'élimination plus rapide (45 min environ) chez l'enfant âgé de 1 an à 7 ans et plus longue (150 min environ) chez le nourrisson de moins de 1 mois
• Lorsque l'état d'équilibre est atteint après perfusion d'une durée <= 3 heures, la demi-vie d'élimination demeure inchangée. Au-delà, elle est augmentée.

Précaution lors de l'utilisation

• En cas d'hypovolémie non corrigée ou d'insuffisance cardiaque non compensée, la dose d'induction devra être adaptée et administrée lentement afin d'éviter une dépression cardiovasculaire souvent majorée par l'administration concomitante d'autres drogues anesthésiques.
• L'administration d'alfentanil en bolus IV rapides doit être évitée chez les patients présentant des troubles de la circulation intracérébrale : chez ces patients, une diminution transitoire de la pression artérielle a parfois été associée à une réduction de courte durée de la pression cérébrale de perfusion.
• Chez le sujet âgé et chez l'obèse, ainsi qu'au cours d'une utilisation en perfusion d'une durée supérieure à 3 heures, la demi-vie terminale pourra être allongée : il conviendra d'en tenir compte au cours de l'administration du médicament.
• En cas d'insuffisance hépatique, étant donné que le métabolisme de l'alfentanil est presque exclusivement hépatique, sa durée d'action peut être prolongée. En conséquence, la surveillance post-opératoire doit être prolongée et les doses devront être réduites quand 40 µg/kg sont atteints.
• En cas d'insuffisance respiratoire chronique, la surveillance pendant et après l'administration d'alfentanil devra être accrue.
• En cas d'hypothyroïdie non contrôlée, de rares cas de chutes tensionnelles ont été rapportés. En conséquence, la dose initiale sera diminuée et la surveillance post-opératoire devra être prolongée.