Question 1

Pour un patient souffrant de goitre et devant subir une chirurgie de la thyroïde, l'AMAR doit être attentif à plusieurs problèmes :

- Évaluation préopératoire : l'infirmier anesthésiste doit s'assurer que la patiente est stable sur le plan cardio-respiratoire et que ses antécédents médicaux ont été pris en compte pour la gestion de l'anesthésie.

- Risque d'hémorragie : en raison de l'emplacement de la thyroïde, une hémorragie peut survenir pendant ou après la chirurgie. L'infirmier anesthésiste doit surveiller attentivement la perte de sang et prendre les mesures appropriées pour prévenir ou traiter toute hémorragie.

- Risque de lésion du nerf récurrent : le nerf récurrent peut être lésé pendant la chirurgie, ce qui peut entraîner une paralysie des cordes vocales, des difficultés respiratoires et de la toux. L'infirmier anesthésiste doit surveiller les fonctions vocales et respiratoires pendant et après l'opération.

- Gestion postopératoire de la douleur : la douleur est un problème courant après une thyroïdectomie. L'infirmier anesthésiste doit s'assurer que le traitement de la douleur est adéquat et surveiller les éventuels effets secondaires des médicaments analgésiques.

- Surveillance de la fonction thyroïdienne : après une thyroïdectomie, la patiente devra subir une surveillance régulière de sa fonction thyroïdienne, notamment pour surveiller la thyroxine (T4) et la thyréostimuline (TSH). L'infirmier anesthésiste doit s'assurer que la patiente reçoit les soins appropriés pendant la période postopératoire.

Question 2

La conduite d'anesthésie et de réanimation en pré, per et post opératoire pour une patiente de 45 ans devant subir une thyroïdectomie sub-totale (exérèse d'un goitre simple) peut être décrite comme suit :

En préopératoire :

• Une évaluation préopératoire doit être effectuée complète sur la patiente, avec une attention particulière aux antécédents médicaux, incluant les allergies et les traitements en cours.
• Il est important de vérifier les constantes vitales de la patiente ainsi que l'absence d'une hypertension artérielle.
• Une analyse sanguine complète doit être effectuée pour détecter d'éventuelles anémies ou troubles de la coagulation.
• Une consultation anesthésique est également recommandée pour évaluer la compatibilité médicale avec une anesthésie générale.

En per opératoire :

• L'anesthésie utilisée sera générale et endotrachéale par intubation simple.
• La surveillance des paramètres vitaux, de la profondeur de l'anesthésie et de la douleur doit être constante.
• Une attention particulière doit être accordée à la surveillance des cordes vocales et de la fonction respiratoire, avec une intubation confirmée, notamment en raison du risque de lésion du nerf récurrent pendant l'opération.
• La prévention de l'hypothermie doit être maintenue tout au long de l'opération.

En postopératoire :

• La patiente doit être surveillée pour tout signe de saignement excessif ou de déviation de la trachée.
• Un traitement de la douleur doit être prescrit et administré pour soulager la douleur postopératoire, et une série d'analyses sanguines doivent être effectuées pour mesurer les paramètres de la coagulation et pour surveiller l'hypocalcémie postopératoire.
• La patiente ne doit pas quitter le lit avant que la fonction musculaire, la toux, la déglutition et la voix ne soient normales.
• Dans tous les cas, la conduite à adopter dépendra des recommandations spécifiques du chirurgien

Question 3 

NB: il n'est pas spécifié dans le sujet s'il y est question de complications immédiates ou tardives, donc nous citerons 2 types de complications.

En tant qu'AMAR, vous pourriez rencontrer les complications suivantes  :

• Hémorragie : Une hémorragie postopératoire peut survenir. Pour la prévenir, surveillez en permanence les signes vitaux de la patiente, y compris la pression artérielle, le pouls et la saturation en oxygène. Assurez-vous que les pansements sont secs et en place. Encouragez la patiente à signaler toute augmentation de la douleur ou tout saignement excessif.
• Infection : Les infections postopératoires peuvent se développer au niveau de la plaie chirurgicale. Pour prévenir les infections, assurez-vous que la patiente reçoit des antibiotiques prophylactiques appropriés avant l'intervention chirurgicale. Veillez à ce que la plaie soit propre et sèche, et effectuez des changements de pansements aseptiques selon les protocoles établis. Encouragez une bonne hygiène des mains chez le personnel médical et la patiente.
• Hypocalcémie : La thyroïdectomie subtotale peut entraîner une diminution des taux de calcium sérique en raison de l'atteinte des glandes parathyroïdes. Surveillez les signes et les symptômes d'hypocalcémie, tels que les crampes musculaires, les engourdissements ou les picotements autour des lèvres et des extrémités. Informez le médecin en cas de suspicion d'hypocalcémie afin qu'il puisse prescrire des suppléments de calcium et de vitamine D si nécessaire.
• Hypothyroïdie : L'exérèse d'un goitre simple peut entraîner une fonction thyroïdienne réduite. Surveillez les signes et symptômes d'hypothyroïdie, tels que la fatigue, la prise de poids, la constipation et la peau sèche. Assurez-vous que la patiente reçoit un traitement de substitution hormonale thyroïdienne prescrit par le médecin pour maintenir une fonction thyroïdienne normale.
• Lésion des nerfs récurrents : Les nerfs récurrents, qui contrôlent les cordes vocales, peuvent être endommagés pendant l'intervention chirurgicale, ce qui peut entraîner une dysphonie ou une perte de voix. Surveillez les signes de difficultés respiratoires, de changements de voix ou de douleur pendant la déglutition. Signalez immédiatement tout symptôme suspect au médecin.
• Formation d'hématome : Un hématome peut se former au niveau de la plaie chirurgicale, ce qui peut entraîner une compression des structures avoisinantes. Surveillez l'apparition de gonflements, de douleurs ou de changements de couleur de la peau autour de la plaie. Signalez tout hématome suspect au médecin

Question 1

Il existe deux principaux mécanismes d'action des curares (dépolarisants et non dépolarisant) :

• Blocage compétitif des récepteurs de l'acétylcholine : Les curares agissent en se liant aux récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine présents sur la membrane des cellules musculaires. Ils bloquent ces récepteurs et empêchent l'acétylcholine d'activer les canaux ioniques nécessaires à la contraction musculaire. Les curares agissent en compétition avec l'acétylcholine pour se lier aux récepteurs, et plus la concentration de curare est élevée, moins l'acétylcholine peut se lier et produire une contraction musculaire.
• Blocage de la libération de l'acétylcholine : Certains curares agissent également en inhibant la libération de l'acétylcholine par les terminaisons nerveuses. Ils interfèrent avec le processus de fusion des vésicules contenant l'acétylcholine avec la membrane présynaptique, empêchant ainsi sa libération dans la fente synaptique. Cela réduit la quantité d'acétylcholine disponible pour se lier aux récepteurs et provoquer la contraction musculaire.

Exemples de curares :

• Pancuronium : Il s'agit d'un curare non-dépolarisant qui agit en bloquant les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine de manière compétitive. Il a une durée d'action prolongée et est souvent utilisé pour maintenir la relaxation musculaire pendant de longues périodes.
• Rocuronium : C'est un curare non-dépolarisant à action intermédiaire qui agit également en bloquant les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine. Il a une durée d'action plus courte que le pancuronium et est souvent utilisé pour des procédures plus courtes.
• Succinylcholine : Il s'agit d'un curare dépolarisant qui agit en provoquant une dépolarisation prolongée de la membrane musculaire, ce qui conduit initialement à une contraction musculaire. Cependant, en raison de sa structure moléculaire particulière, il n'est pas rapidement métabolisé par l'acétylcholinestérase, ce qui entraîne une paralysie prolongée. Il est couramment utilisé pour faciliter l'intubation trachéale en raison de son action rapide.

Question 2

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Question 3

Action sur le système nerveux central (SNC) :

• Récepteurs aux neurotransmetteurs : Le N2O agit en se liant aux récepteurs des neurotransmetteurs, notamment les récepteurs GABA-A et les récepteurs aux glutamates NMDA. Cela entraîne une modulation des transmissions synaptiques et une modification de l'excitabilité neuronale.
• Activation des récepteurs opioïdes : Le N2O peut activer les récepteurs opioïdes endogènes dans le SNC, ce qui contribue à son effet analgésique.
• Inhibition de certaines enzymes : Le N2O peut inhiber l'activité de certaines enzymes dans le cerveau, telles que la monoamine oxydase (MAO). Cela peut influencer le métabolisme des neurotransmetteurs et moduler leur libération et leur recapture.
• Dans l'ensemble, l'action du N2O sur le SNC produit un effet de sédation, d'euphorie légère et d'analgésie, mais à des concentrations élevées, il peut également entraîner une perte de conscience.

Action sur la respiration :

• Effet dépresseur respiratoire : Le N2O a un effet dépresseur sur le centre respiratoire du tronc cérébral. À des concentrations élevées, il peut réduire la sensibilité du centre respiratoire aux niveaux de dioxyde de carbone (CO2) et entraîner une dépression de la respiration.
• Activation des récepteurs aux opioïdes : Comme mentionné précédemment, le N2O peut activer les récepteurs opioïdes endogènes, ce qui peut influencer la régulation de la respiration.
• Effet sur les muscles respiratoires : Le N2O peut également provoquer une relaxation des muscles respiratoires, ce qui peut contribuer à une diminution de la fonction ventilatoire.

Question 4

• Activation des récepteurs opioïdes : Le fentanyl se lie principalement aux récepteurs mu-opioïdes du SNC, en particulier les sous-types μ1 et μ2. Lorsqu'il se fixe à ces récepteurs, il active les voies de signalisation intracellulaire, ce qui inhibe la transmission du signal de la douleur.
• Inhibition de la libération de neurotransmetteurs : Le fentanyl réduit la libération de neurotransmetteurs, tels que la substance P, le glutamate et la noradrénaline, qui sont impliqués dans la transmission de la douleur. Cela contribue à une réduction de la sensibilité à la douleur et à un effet analgésique.
• Modulation de la perception de la douleur : Le fentanyl agit également au niveau des centres de perception de la douleur dans le cerveau, en modulant les réponses émotionnelles et cognitives associées à la douleur. Il peut atténuer la sensation de douleur et produire un effet d'euphorie et de bien-être.
• Effets sur la respiration : Le fentanyl a un effet dépresseur sur le centre respiratoire du tronc cérébral, ce qui réduit la sensibilité du système respiratoire aux niveaux de dioxyde de carbone (CO2). Cela peut entraîner une dépression respiratoire dose-dépendante, nécessitant une surveillance attentive de la fonction respiratoire lors de l'utilisation du fentanyl.
• Autres effets : Le fentanyl peut également provoquer une suppression de la toux, une sédation, une diminution de la motilité gastro-intestinale, une constriction des pupilles (myosis) et une modulation des réponses cardiovasculaires.

Question 1

Signes cliniques courants associés à l'intoxication aux barbituriques :

• Dépression du système nerveux central (SNC) :
  • Somnolence excessive
  • Confusion
  • Difficulté à se concentrer
  • Altération de la coordination motrice
  • Ralentissement des réflexes
  • Étourdissements
  • Coma (dans les cas graves)
• Dépression respiratoire :
  • Respiration lente et superficielle
  • Diminution de la fréquence respiratoire
  • Hypoxie 
• Hypotension : ce qui peut entraîner des étourdissements et une faiblesse.
• Bradycardie 
• Hypothermie .
• Troubles gastro-intestinaux :
  • Nausées et vomissements
  • Constipation
  • Perte d'appétit
• Troubles de la cognition et de la mémoire :
  • Difficulté à se souvenir ou à se concentrer
  • Désorientation dans le temps et l'espace
• Pupilles dilatées : Mydriase.
• Altération de la conscience : Dans les cas graves, un coma profond peut survenir

CAT

• Évaluer le stade d'intoxication : L' AMAR doit vérifier si le patient est conscient ou non, et si sa fonction respiratoire et cardiaque est stable.
• Assurer la sécurité du patient : Établissez immédiatement une voie aérienne dégagée pour assurer une ventilation adéquate. Si le patient présente une dépression respiratoire sévère ou cesse de respirer, débutez la ventilation assistée avec un masque facial ou une ventilation assistée par un dispositif d'intubation.
• Appeler à l'aide : Informez immédiatement l'équipe médicale et demandez une assistance supplémentaire, y compris l'intervention d'un médecin anesthésiste ou d'un réanimateur si nécessaire.
• Surveillance étroite : Surveillez en continu les signes vitaux du patient, y compris la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la pression artérielle, le rythme cardiaque et la température corporelle. Effectuez également un monitoring de l'électrocardiogramme (ECG) pour détecter d'éventuelles anomalies cardiaques.
• Stabilisation respiratoire : Assurez-vous que le patient reçoit une oxygénothérapie adéquate pour maintenir une saturation en oxygène satisfaisante. Si la ventilation assistée est nécessaire, continuez à ventiler le patient tout en surveillant attentivement les paramètres respiratoires.
• Administration d'un antidote : Dans certains cas, un antidote spécifique, le flumazénil, peut être utilisé pour inverser les effets des barbituriques en compétitionnant avec eux pour les récepteurs des benzodiazépines. Cependant, l'utilisation du flumazénil doit être effectuée sous surveillance médicale étroite et en tenant compte des risques potentiels.
• Maintien des fonctions vitales : En plus de la gestion de la respiration, assurez-vous de maintenir une pression artérielle adéquate et un rythme cardiaque stable en administrant des fluides intraveineux, des vasopresseurs ou d'autres médicaments selon les besoins.
• Évaluation et suivi : Une fois que le patient est stabilisé, assurez-vous de documenter soigneusement tous les signes cliniques, les interventions réalisées et les réponses du patient. Signalez ces informations à l'équipe médicale responsable pour faciliter la prise de décision continue.

Question 2

Physiopathologie

Le choc hypovolémique est une situation d'urgence médicale qui se produit lorsque le volume sanguin circulant dans le corps est insuffisant pour assurer un apport adéquat en oxygène et en nutriments aux organes et aux tissus par :

• Perte de volume sanguin  (absolue) : Le choc hypovolémique survient généralement en raison d'une perte de volume sanguin significative. Cela peut être causé par des hémorragies externes ou internes, des brûlures graves, des vomissements et une déshydratation sévère.
• Diminution du débit cardiaque (relative) : La perte de volume sanguin réduit le retour veineux vers le cœur, ce qui entraîne une diminution du débit cardiaque. Le cœur pompe moins de sang par minute, ce qui entraîne une diminution de la pression artérielle systémique.
• Activation du système nerveux sympathique : En réponse à la diminution du débit cardiaque et de la pression artérielle, le système nerveux sympathique est activé. Cela provoque une vasoconstriction périphérique, ce qui conduit à une augmentation de la résistance vasculaire systémique dans le but de maintenir la pression artérielle.
• Redistribution du flux sanguin : En raison de la vasoconstriction périphérique, le flux sanguin est redistribué pour maintenir la perfusion des organes vitaux tels que le cerveau, le cœur et les reins. Cependant, les organes non essentiels à la survie, tels que la peau, les muscles et le tube digestif, reçoivent moins de sang, ce qui peut entraîner une ischémie tissulaire.
• Activation de mécanismes de compensation : Le corps tente de compenser la diminution du volume sanguin en augmentant la fréquence cardiaque, en libérant des hormones (comme l'adrénaline et la noradrénaline) pour stimuler la vasoconstriction et en réabsorbant plus d'eau au niveau des reins pour tenter de restaurer le volume sanguin.
• Hypoxie tissulaire : En raison de la diminution du volume sanguin et de la redistribution du flux sanguin, les organes et les tissus ne reçoivent pas suffisamment d'oxygène et de nutriments. Cela peut entraîner une hypoxie tissulaire, ce qui compromet la fonction des organes et peut entraîner des dommages cellulaires et tissulaires.

CAT

• Évaluation rapide et surveillance continue : Évaluez rapidement l'état du patient en vérifiant les signes vitaux, y compris la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène. Assurez-vous d'avoir un accès veineux adéquat pour administrer les fluides intraveineux nécessaires.
• Assurer la voie aérienne : Maintenez une voie aérienne dégagée pour assurer une ventilation adéquate. Si nécessaire, effectuez une intubation endotrachéale pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.
• Administration de fluides intraveineux : Le traitement principal du choc hypovolémique consiste à remplacer le volume sanguin perdu par l'administration rapide de fluides intraveineux. Les solutions cristalloïdes, comme le sérum physiologique ou le Ringer lactate, sont généralement utilisées en première intention. Suivez les protocoles et les ordonnances médicales pour déterminer la quantité de fluides à administrer en fonction de la gravité du choc.
• Transfusion sanguine : Dans les cas de pertes de sang importantes, la transfusion sanguine peut être nécessaire pour restaurer le volume sanguin et prévenir l'hypoxie tissulaire. Suivez les indications et les ordonnances médicales pour administrer des produits sanguins compatibles.
• Surveillance étroite : Surveillez en continu les signes vitaux, la diurèse, la saturation en oxygène et la réponse du patient aux interventions. Réajustez les fluides administrés en fonction de la réponse hémodynamique du patient.
• Administration de médicaments vasoactifs : Dans les cas de choc hypovolémique réfractaire ou de défaillance hémodynamique persistante, l'administration de médicaments vasoactifs, tels que la noradrénaline ou la dopamine, peut être nécessaire pour soutenir la pression artérielle et maintenir la perfusion des organes vitaux. Suivez les indications médicales et les protocoles spécifiques.
• Communication et coordination : Communiquez régulièrement avec l'équipe médicale, y compris les médecins anesthésistes, les réanimateurs et les chirurgiens, pour discuter de l'état du patient, des interventions effectuées et des décisions de traitement.
• Documentation précise : Documentez de manière précise et détaillée toutes les interventions réalisées, les médicaments administrés, les réponses du patient et les paramètres hémodynamiques. Cette documentation est essentielle pour assurer la continuité des soins et faciliter la communication entre les membres de l'équipe de soins

Question 3

Étiologie de l'arrêt cardiaque peropéraoire

• Défaillance cardiaque : Une défaillance cardiaque peut survenir lorsqu'il y a une altération de la fonction contractile du muscle cardiaque. Cela peut être dû à une maladie cardiaque préexistante, à une cardiomyopathie, à une insuffisance coronarienne ou à une dysfonction ventriculaire.
• Arrêt cardiaque d'origine électrique : Un dysfonctionnement électrique du cœur peut entraîner un arrêt cardiaque. Cela peut se produire en raison de troubles du rythme cardiaque tels que la fibrillation ventriculaire (FV) ou la tachycardie ventriculaire (TV). Ces arythmies peuvent perturber le pompage efficace du sang par le cœur.
• Hypovolémie : Une diminution importante du volume sanguin, appelée hypovolémie, peut entraîner un arrêt circulatoire. Cela peut être dû à une hémorragie intraopératoire non contrôlée, à une déshydratation sévère ou à une perte de fluides importantes pendant la chirurgie.
• Embolie pulmonaire : Une embolie pulmonaire survient lorsque des caillots sanguins se forment dans les vaisseaux sanguins des poumons, obstruant ainsi la circulation normale du sang. Cette obstruction peut entraîner une insuffisance cardiaque aiguë et un arrêt circulatoire.
• Trouble de la coagulation : Des troubles de la coagulation sanguine, tels qu'une coagulopathie ou une thrombocytopénie sévère, peuvent provoquer une hémorragie importante et un arrêt circulatoire pendant l'intervention chirurgicale.
• Anaphylaxie : L'anaphylaxie est une réaction allergique grave et systémique qui peut être déclenchée par certains médicaments administrés pendant l'anesthésie. Cette réaction peut provoquer un collapsus cardiovasculaire, entraînant un arrêt circulatoire.
• Complications liées à l'anesthésie : Certaines complications spécifiques à l'anesthésie peuvent provoquer un arrêt circulatoire. Cela peut inclure une réaction indésirable aux médicaments anesthésiques, une réduction excessive de la pression artérielle ou une réaction inattendue à l'anesthésie générale.

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• Alerte de l'équipe médicale : Lorsqu'un arrêt circulatoire se produit, il est essentiel d'alerter immédiatement l'équipe médicale, y compris le chirurgien, l'anesthésiste et les autres membres de l'équipe de soins.
• Initiation de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) : La RCP doit être commencée sans délai. Cela comprend des compressions thoraciques de haute qualité pour maintenir la circulation sanguine jusqu'à ce que des mesures supplémentaires puissent être prises pour rétablir un rythme cardiaque normal. Des ventilations artificielles peuvent également être nécessaires.
• Appel à l'aide : une demande d'assistance peut être émis pour obtenir l'aide supplémentaire de spécialistes de la réanimation, tels qu'une équipe de réanimation cardiovasculaire.
• Défibrillation précoce : Si une fibrillation ventriculaire (FV) ou une tachycardie ventriculaire (TV) est identifiée comme cause de l'arrêt circulatoire, une défibrillation précoce doit être réalisée. Cela peut impliquer l'utilisation d'un défibrillateur externe automatisé (DEA) ou d'un défibrillateur manuel pour délivrer un choc électrique afin de rétablir un rythme cardiaque normal.
• Administration de médicaments d'urgence : Des médicaments tels que l'épinéphrine, l'amiodarone ou d'autres médicaments antiarythmiques peuvent être administrés selon les protocoles spécifiques pour stabiliser le rythme cardiaque et la pression artérielle.
• Identification et traitement de la cause sous-jacente : Pendant la réanimation, il est important de rechercher activement et de traiter toute cause sous-jacente de l'arrêt circulatoire. Cela peut inclure le contrôle de l'hémorragie, le traitement de l'anaphylaxie, l'optimisation des paramètres hémodynamiques, etc.
• Communication et coordination : Pendant toute la durée de la réanimation, une communication claire et une coordination efficace entre les membres de l'équipe médicale sont essentielles. Chaque membre doit connaître son rôle et ses responsabilités pour optimiser les chances de rétablissement du patient.