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Cas clinique N° 3 : Anesthésie-Réa

Coeliochirurgie (Proposé par M. Salhi Hakim. IPPM à l'INPFP.)

Une jeune femme âgée de 35 ans, aux antécédents d’asthme bronchique, sous bronchodilatateurs +corticoïdes et dont  sa dernière crise remonte à une année, est programmée pour cure chirurgicale d’une lithiase vésiculaire sous cœlioscopie, poids 58 kg, taille 1m.65

Questions :

  1. Evaluer les risques liés à l’anesthésie et à la chirurgie   encourus chez cette   patiente ?    
    • Argumenter vos réponses.
    • Quels sont les examens complémentaires à prescrire en préopératoire ?
  2. En per opératoire, la patiente présente une augmentation de la pression intra-thoracique sur respirateur ;  Quelle sera la  conduite à tenir ?
  3. A J2 de post opératoire, la patiente présente  les signes suivants :
    • Un ballonnement abdominal, des vomissements et une hyperthermie à 40°c, non reprise du transit intestinal,
    • Biologie : GB =20.000mm3, urée=1.80g, créatinémie =20mg/l, Na +=150mmol/l, K+=2.5mmol/l
    • L’équipe chirurgicale décide alors d’une réintervention de la patiente.
  • Quel est le diagnostic probable ?
  • Donner la conduite à tenir en préopératoire.
  • Détailler le protocole anesthésique (technique et drogues anesthésiques de choix)

4. Etablir une fiche de réanimation post-opératoire adaptée à ce contexte clinique.

5. Citer les intérêts  de : 

  • La capnographie (PetCO2)
  • La saturation pulsée en oxygène (SPO2)

1. L'évaluation du risque lié à la chirurgie et à l’anesthésie

Liés à la chirurgie

  • Conséquences hémodynamiques :
    • Chute du DC, compression vasculaire des M.I (risque thromboembolique++)
    • Augmentation de la PA (décharge de catécholamines+ augmentation de la post charge)
  • À l’insufflation :
    • Risque d’embolie, réflexe vagal à la distension du pneumopéritoine, TDR
  • À l’exsufflation :
    • Embolie, AC, bradycardie, TDR.
  • Conséquences respiratoires;
    • Hypercapnie,
    • Augmentation  de la pression abdominale donc intrathoracique=baisse du cv, crf, compliance.
  • Viscérales :
    • pig sup à la psio = risque d’inhalation hypothermie
  • En post op :
    • douleur scapulaire+ hypothermie ++
  • Conséquence liée posture
    • Proclive : majoration des effets hémodynamique
    • Déclive : diminution de la qualité  de la ventilation
  • Autres :
    • Perforation d’organes, hémorragie

Liés à l’anesthésie:

  • Asthme bronchique
  • Hypoxémie per et post opératoire
  • Hyperréactivité bronchique et Sd obstructif
  • Risque de survenue de bronchospasme (barotraumatisme) peropératoire notamment par stimulation vagale dû à la coeliochirurgie
  • Risque d’inhalation (augmentation de la PIG)
  • Risque de curarisation résiduelle

Examen complémentaires :

  • GDS, EFR, TLT

2- CAT devant une augmentation intra thoracique de la pression d'insuflation du repirateur

  • Ecourter  le  geste chirurgical, approfondir l’AG-vérifier le circuit anesthésique-donner des B2-excufflé  le patient
  • Position proclive

3- J3

Diagnostic probable

  • Syndrome occlusif

CAT en pré-op pour reprise

  • Réanimation hydro électrolytique+++ (expansion volémique)
  • Potassium à la S.E (sur prescription du MAR)
  • Antibiothérapie à large spectre
  • Sondes : SNG, vésicale et rectale

Protocole anesthésique

  • Anesthésie pour estomac plein induction à séquence rapide ISR (succinylcholine  ou esmeron à 1mg/kg / hypnotique  à action rapide type : Etomidate /propofol)
  • Pré-oxygénation 3mn
    • +manœuvre de sellick
  • Vidange gastrique++SNG avant l’induction et à remettre après l’IOT,
  • Anti H2, méctopolramide,
  • Expansion volémique
  • Position Trendelenburg
  • En post opératoire vidange gastrique avant extubation
  • Respect des critères d’extubation
  • Prévoir une antagonisation de la curarisation++

4- Fiche de réanimation post-opératoire adaptée  à ce contexte clinique 

  • Solutés 30cc/kg : alternance SSI/SG5%
  • Electrolytes ++(K+ MG+ CA+)  avec surveillance du Iono sanguin)
  • Antibiothérapie à large spectre  CG3+aminoside +flagyl
  • HBPM
  • Anti H2
  • Monitorage non invasif
  • Surveillance de l’état hémodynamique
  • Oxygénothérapie
  • Diurèse horaire
  • SNG par siphonage++
  • Position proclive à 30°
  • Bilan biologique de contrôle
  • Antalgiques (morphiniques++++, AINS)

5- Intérêts :

Capnographie en anesthésie (Pet CO2)

  • Reflet de l’activité métabolique (déceler une hypothermie ou hyperthermie) 
  • Reflet de l’activité circulatoire (hypovolémie et débit cardiaque) 
  • Reflet de l’activité ventilatoire : élimination du CO2, problème au niveau du circuit anesthésique (débranchement, coudure, obstruction) 
  • Positionnement de la sonde d’intubation (intubation œsophagienne) 
  • Dépister un réveil peropératoire ou une myorelaxation insuffisante) 

La saturation pulsée en oxygène SPO2 

  • Déceler Les signes de détresse ventilatoire connus : cyanose, sueurs, tachypnée, bruits, utilisation des muscles accessoires
  • Permet donc de détecter plus rapidement les carences en oxygène et d’adapter la conduite à tenir

Date de dernière mise à jour : 13/05/2023

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