Partie 1

1- Risques

Risques liés à l’anesthésie

• Dans ce contexte clinique étant donné que le patient est en état de choc nécessitant une prise en charge chirurgicale dans l’urgence
• Risque de  dépression myocardique et ou / désamorçage de la pompe cardiaque à l’induction  anesthésique
• Hémodynamique instable avec défaillance multi viscérales
• Risque d’aggravation de l’hypoxémie tissulaire
• Risque d’acidose lactique
• Risque d’inhalation (estomac plein +++)

Liée à la chirurgie

• Incertitude sue la chirurgie : temps, installation,  risques spécifiques
• Hypothermie fréquente majorant la coagulopathie traumatique
• Par altération de l’hémostase :
  • Bronchospasme
  • SDRA
  • Anémie baisse de l’extraction en oxygène

2 Impératifs anesthésiques

Etapes pré anesthésiques

• Accueil et mise en condition
• Installer le patient en position Trendelenburg
• Oxygénation et liberté des voies aériennes: 10-15 l/mn au masque facial
• Abords vasculaires :
  • Voies veineuses périphériques : 2 au minimum de bon calibre.
  • Voie centrale :
    • Voie fémorale : rapide, peu de complications ;
    • Voie jugulaire interne ;
    • En dernier recours la voie sous-clavière (risque de PNO).
• Monitorage de base : PNI, spo2, ECG
• Remplissage :
  • Cristalloïdes en première intention : SSI, SSH
  • Colloïdes : gélatine, hydroxyethyl- amidon
  • Transfusion : O négatif en attendant le groupage sanguin

Catécholamines : selon état hémodynamique et avis du MAR

• Noradrénaline : 0,5-5 γ/kg/min
• Dopamine : 10-25 γ/kg/min
• Adrénaline : 0,2-0,6γ /kg/min jusqu’à 5γ/kg/min

Etape per opératoire:

1- Drogue de choix:

• Etomidate: préserve l'activité sympatovagale sans altérer l'activité baroreflèxe : excellente tolérance hémodynamique

2- Induction à séquence rapide:

• Pré oxygénation
• Sonde gastrique
• Etomidate: injection lente, dose réduite de 1/2 ou 1/3
• Succenylcholine: 1 – 1,5 mg/kg
• Manœuvre de Sellick

Entretien de l’anesthésie :

 2 phases :

• De l’induction au geste de l’hémostase :
  • Pas d’halogénés, ni de protoxyde d’azote
  • Morphiniques et curares.
• Du geste de l’hémostase à la fin de l’intervention :
  • Relais par les halogénés possible.
  • Le proto est toujours à éviter chez le polytraumatisé
  • Halogénés: à faible concentration
  • Isoflurane, sevoflurane

• Poursuite de la sédation:
  • kétamine- midazolam
  • Morphiniques: Sufentan , Ramifentanil
  • Curares si nécessaire: Cis Atracurium / Rocuronium

• Ventilation:
  • Ventilation à oxygène pur: (FiO2=1) réservé à l’induction jusqu’au retour à une HDM stable
  • Entretien: mélange O2/air protège des atélectasies

  • Hyperventilation en cas d’acidose

• Réanimation per opératoire:
  • Poursuite de l'expansion volémique et des agents vasopresseurs selon la PAM et diurèse
  • Prévention de l’hypothermie (réchauffement des solutés de remplissage et produits sanguins, réchauffement cutané externe, T° de la salle =24°C)
  • Transfusion du sang iso groupe, iso rhésus :
  • La transfusion de concentrés érythrocytaires a pour objectif une hématocrite comprise entre 25% et 30%
  • PFC si TP < 50%
  • Plaquettes si < 50000
  • Drogues vaso actives

Post opératoire :   

• 02 situations cliniques se posent
  • Le patient reste en SSPI avec état HMD instable : poursuite de la réanimation
  • Prévoir une ventilation assistée
  • Le réveil se fait sur un patient stable sur le plan hémodynamique et biologique.

3- Technique anesthésique adaptée au contexte clinique :

Technique de choix : Induction à séquence rapide 

• Avec :
  • Etomidate / Kétamine : dose réduite de ½ ou 1/3
  • Succenyl choline: 1- 1,5 mg/ kg
• Entretien de l’anesthésie:
  • Halogénés: à faible concentration
  • Isoflurane, sevoflurane                 
  • kétamine- midazolam
  • Morphiniques
  • Curares nécessaire dans ce cas (chirurgie thoraco-abdominale)

4- Fiche de réanimation postopératoire :

• 2 L de solutés (alternance SSI /SG5%)
• Antibiothérapie +++
• Anti H2
• Anticoagulant
• Drogues vasoactives selon HDM (prévoir un sevrage )
• Prévoir une VN +sédation analgésie   

Partie 2

Complications du réveil anesthésique :

• Complications respiratoires liées aux
  • Ffacteurs de risque : âge, pathologie, obésité(relarge des drogues anesthésiques)
  • Type d’anesthésie : agents à longue d’action, surdosage, curarisation prolongée.
  • Effets résiduels de l’anesthésie sur la fonction respiratoire :
  • Diminution de réponse à l’hypoxémie
  • Obstruction des VAs par réduction du tonus dilatateurs des muscles des  VAS
  • Altération de la mécanique respiratoire et du parenchyme pulmonaire
  • SAOS, laryngospasme ;œdème laryngé sur ITD
  • Hypoxémie postopératoire

  • Inhalation du contenu gastrique

• Complications cardiovasculaires :
  • Hypo / hypertension artérielle, TDR , ischémie myocardique et rarement OAP de surcharge si FEVG altéré ou I. rénale
  • Complications neurologiques : Retard de réveil+++
  • Confusions mentale, agitation post op
  • Complications thermiques : hypothermie,frissons
  • Complications digestives : NVPO
  • Complications rénales : utilisation des produits potentiellement néphrotoxiques