Question 1

Le tableau clinique présenté suggère un diagnostic de péritonite aiguë, plus précisément une appendicite aiguë compliquée. Voici les arguments pour ce diagnostic :

Douleur de la fosse iliaque droite et douleur provoquée au point de Mac Burney : La douleur dans cette région est caractéristique de l'appendicite. La douleur provoquée au point de Mac Burney, qui correspond à la région de l'appendice, renforce cette suspicion .

Distension abdominale : La présence de distension abdominale peut indiquer une inflammation et une irritation des tissus abdominaux, typique de la péritonite.

Vomissements : Les vomissements sont fréquemment observés dans les cas d'appendicite aiguë.

Fièvre : La présence de fièvre autour de 38°C est souvent associée à une réaction inflammatoire en réponse à l'infection de l'appendice.

Défense à la palpation : La présence d'une défense à la palpation, c'est-à-dire une résistance musculaire à la pression, est un signe classique de péritonite.

Augmentation du volume abdominal et œdème des chevilles : L'augmentation du volume abdominal peut être due à l'accumulation de liquide inflammatoire dans la cavité péritonéale. L'œdème des chevilles peut être le signe d'une insuffisance hépatique associée.

Antécédents de transfusion sanguine : La transfusion sanguine antérieure peut être associée à des complications telles que l'hépatite virale, ce qui pourrait expliquer les anomalies hépatiques observées.

Consommation d'alcool : La consommation d'alcool chronique peut également provoquer une atteinte hépatique, ce qui est suggéré par les signes cliniques d'ictère conjonctival, d'érythrose palmaire et d'angiomes stellaires.

Résultats biologiques : Les résultats sanguins montrent une augmentation significative des taux de CRP, d'ASAT, d'ALAT et de gamma-GT, ainsi qu'une élévation de la bilirubinémie, indiquant une atteinte hépatique. De plus, la présence d'une coagulopathie avec un allongement de l'INR et une diminution des facteurs de coagulation P et V suggère une altération de la fonction hépatique.

Dans l'ensemble, les signes cliniques, les antécédents et les résultats biologiques évoquent fortement une appendicite aiguë compliquée avec péritonite, associée à une atteinte hépatique et à une coagulopathie.

Question 2

Anesthésie d'un patient dans le cadre d'une urgence

Anesthésie d'un patient présentant une insuffisance hépatique

La chirurgie en urgence chez le cirrhotique est associée à un risque majeur de décompensation hépatique postopératoire.

NB:  ALR souvent contre-indiquée, à cause de la coagulopathie.

En cas d’insuffisance hépatocellulaire , aucune contre-indication formelle pour les substances anesthésiques; par contre le choix des médicaments administrés, doit porter après évaluation de la fonction hépatique sur :
• les médicaments susceptibles de ne pas aggraver la maladie hépatique, soit par anoxie ou hypoxie hépatique consécutive à une baisse du débit hépatique, soit par toxicité hépatique propre  ;
• les médicaments dont la durée d’action et les effets sont les moins perturbés par la cirrhose afin d’éviter un surdosage ou un retard de réveil.

Il est préférable pour les médicaments à coefficient d’extraction hépatique élevé de réduire la dose initiale d’induction et pour les médicaments à coefficient d’extraction hépatique faible de réduire et d’espacer les doses d’entretien pour éviter un surdosage ou une accumulation

Une séquence d’induction rapide et intubation trachéale est conseillée

Benzodiazépines

Diminuer les doses de deux à trois fois la posologie usuelle et leur rythme d’administration (ne semble pas recommandée).

Les curares

Atracurium et cisatracurium. L’atracurium et le cisatracurium semblent être les curares de choix pour le patient cirrhotique et/ou insuffisant hépatique car ils ne sont pas
métabolisés par le foie, mais la voie d’ Hoffman et par les pseudocholinestérases

Suxaméthonium. Il est hydrolysé par les cholinestérases plasmatiques synthétisées par le foie, en bolus unique pas de problème.

Les agents hypnotiques

Propofol. Le propofol n’est pas hépatotoxique. L’élimination hépatique quasi-exclusive de ce médicament fait intervenir une biotransformation de type II

Thiopental. possible mais avec prudence et avec titration .

Les opiacés

Le remifentanil. et fentanyl sont des agents qui pourrant être utilisés en toute sécurité.

Question 3

Une évaluation approfondie de la coagulation doit être réalisée pour identifier la cause exacte de la coagulopathie. Cela peut inclure des tests de coagulation supplémentaires tels que le temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA), les facteurs de coagulation spécifiques, ainsi que des tests de la fonction hépatique plus détaillés.

Correction de l'hypocoagulation : Selon les résultats des tests de coagulation, des produits sanguins dérivés du plasma peuvent être nécessaires pour corriger l'hypocoagulation. Cela peut inclure l'administration de plasma frais congelé (PFC), de concentrés de complexe prothrombique (CCP), de vitamine K, d'acide tranexamique ou d'autres agents hémostatiques.

Surveillance de la coagulation : La coagulation du patient doit être étroitement surveillée pendant et après l'administration des produits sanguins afin d'évaluer l'efficacité de la correction de la coagulopathie. Des tests de coagulation répétés doivent être effectués pour ajuster les traitements en conséquence.

Évaluation et traitement de la cause sous-jacente : Dans ce cas, la coagulopathie est probablement liée à l'atteinte hépatique. Il est essentiel d'évaluer et de traiter la cause sous-jacente de la dysfonction hépatique. Cela peut inclure une prise en charge médicale appropriée de la maladie hépatique, telle que l'hépatite alcoolique, ainsi que des mesures de soutien pour améliorer la fonction hépatique

Administration de vitamine K : la vitamine K est nécessaire à la synthèse de nombreux facteurs de coagulation. Si la coagulopathie est liée à une atteinte hépatique, une supplémentation en vitamine K peut être nécessaire pour corriger la coagulopathie.

Administration de plasma frais congelé (PFC) : le PFC contient tous les facteurs de coagulation et peut être utilisé pour traiter rapidement la coagulopathie. Il est indiqué en cas d'urgence en cas de risque hémorragique important.

Suivi de l'INR : l'INR doit être surveillé régulièrement pour déterminer si les mesures prises ont permis de corriger la coagulopathie. Si nécessaire, les mesures doivent être ajustées en conséquence.