Réponse 1 

Risques encourus chez le patient :

• Coronaropathie avec ischémie per et pos op
• Risque de dysautonomie (DYSAUTONOMIE s. f. (angl. dysautonomia). Perturbation diffuse du système nerveux végétatif dominée par l’hypotension orthostatique ; s’observe surtout dans le diabète et les amyloses primitives. A FAMILIALE (angl. familial —).
• Risque d’inhalation
• Lésions nerveuses per-op due à la compression (posture anesthésique) et risque thromboembolique.
• Dysglycémie avec hypoglycémie iatrogène et hyperglycémie due à l’agression chirurgicale
• Risque d’I.T.D
• Retard ou défaut de cicatrisation
• Risque infectieux
• Risque de diminution du DFG
• Risque d’insuffisance respiration aigue due à la taille de l’incision chirurgicale (sus et sous ombilicale)
• Iléus paralytique très fréquent chez le diabétique
• Sujet obèse avec risque : relargage des drogues (obèse- IMC =31 +++ ),risque de coronaropathie et troubles cardiovasculaire, HTAP ,SD restrictif avec diminution du CRF ,SAOS ,inhalation.

Impératifs anesthésiques :

• A l’induction positivité du signe de prière (raideur du rachis ou autres critères d’ITD).
• Détection d’une Gastroparésie  induit une réalisation d’une ISR.
• Réduire les pressions(VC) et prévoir une PEEP pour prévenir les atélectasies.
• Titration des drogues
• Préparer des vasopresseurs pour prévenir une dysautonomie.
• Prévenir les risques de compression par des biots au niveau des points d’appui.
• Prévenir l’hypothermie.
• ATB prophylaxie.
• Analgésie per et post op.
• Eviction des AINS.
• Contrôle glycémique et insulinothérapie à la SAP.
• Au réveil.
• Prévenir toute hypoxie post op s’assurer de l’absence de toute curarisation résiduelle avant l’extubation.
• Poursuite du contrôle glycémique.
• Reprise des ADO dès que possible.
• Monitorage du segment ST
• Prévoir le matériel d’intubation difficile.

Examen complémentaires :

• Radio du rachis, ECG avec épreuve d’effort, avis d’ORL si nécessaire, bilan biologique exhaustif.et EFR.

Protocole anesthésique

Prémédication

• Pré-oxygénation-Asie pour estomac plein induction à séquence rapide ISR (succinylcholine  ou esmeron à 1mg/kg / hypnotique  à action rapide type : Etomidate /propofol n 3mn
• +manœuvre de Sellick
• Vidange gastrique++ SNG avant l’induction et à remettre après l’IOT,
• Anti H2, méctopolramide,
• Expansion volémique et prévoir des vasopresseurs

Réponse 2

Diagnostics probables :

• Relargage des drogues anesthésiques dues à l’obésité du patient
• Insuffisance respiratoire post –opératoire due à l’incision chirurgicale 

CAT :

• Prévoir un monitorage non invasif
• Extubation au lit du malade si possible (réveil complet)
• VNI
• GDS

Réponse 3

Fiche de réanimation

• O₂ thérapie
• Position ½ assise
• 1,5 l de solutés (alternance SSI /SG5%)
• Antibiothérapie
• Anti H2
• Analgésie post –op ++
• Anticoagulant
• Control glycémique +++

Réponse 4

Les intérêts du monitorage de la curarisation:

• Le monitorage permet l'utilisation rationnelle et sûre des curares non dépolarisants.
  • Sécurité : pas de surdosage
  • Précision : pas de sous-dosage

1. Durant la phase d'installation : détermination du moment idéal pour l'intubation après administration des myorelaxants non dépolarisants. Il est important de noter que le délai d'installation du bloc plus court pour les muscles laryngés et le diaphragme, que pour les muscles de la main. Accessoirement, la stimulation qui est douloureuse peut permettre d’apprécier la sensibilité du patient.
2. Durant l'intervention : Adaptation précise des posologies au besoin du patient compte-tenu des variations interindividuelles importantes et en fonction du type de chirurgie. Maîtrise du degré de relâchement musculaire: Le monitorage guide de façon précise le rythme des réinjections ou l'ajustement du débit de perfusion continue.
3. Durant la phase de décurarisation : Assurance d'effectuer éventuellement en toute sécurité et à bon escient la réversion par la possibilité d'apprécier le meilleur moment pour administrer l'antagoniste.  Appréciation de la curarisation résiduelle. (Celle-ci pouvant être un des facteurs d'une éventuelle dépression respiratoire post-opératoire)