2.6.1.6. Sufentanil (SUFENTA®)

Forme et présentation

C'est le dernier dérivé du fentanyl

•  Solution injectable (IV ou péridurale) à 10 µg/2 ml :  Amp de 2 ml, boîte de 5.
• Solution injectable (IV ou péridurale) à 50 µg/10 ml :  Amp de 10 ml, boîte de 10.
• Solution injectable (IV ou péridurale) à 250 µg/5 ml :  Amp de 5 ml, boîte de 10.

Propriétés physicochimiques

Il est très liposoluble .

Le pKa est de 8,01 si bien que la fraction ionisée est de 80 % à pH 7,40.

La fixation du sufentanil aux protéines plasmatiques est de 92,5 %.

Elle varie avec le pH plasmatique dans des proportions moindres que le fentanyl puisque le pKa est plus faible.

Métabolisme

Le foie et l'intestin grêle sont les principaux sites de biotransformation.

Environ 80 % de la dose administrée sont éliminés dans les 24 heures suivant l'administration, 2 % seulement sont éliminés sous forme inchangée.

Ces métabolites sont rapidement excrétés dans l'urine et la bile après glucuroconjugaison.

Un des deux métabolites, le desméthyl sufentanil, semble posséder une activité pharmacologique 10 fois plus faible que celle du sufentanil, mais identique à celle du fentanyl .

Pharmacocinétique

Le sufentanil a une cinétique triphasique dont les T1/2 associées à chaque phase varient de 2,3 à 4,5 min et de 35 à 73 min pour les phases de distribution, et de 656 à 938 min (moyenne 784 min) pour la phase terminale.

Le volume du compartiment central (Vc) = 14,2 l,

le volume à l'équilibre (Vdss) = 344 l

la clairance = 917 ml/minute.

La valeur de la T1/2 terminale d'élimination est de l'ordre de 10 à 16 h.

La liaison aux protéines plasmatiques est à pH 7,4 de 92,5 %.

Elle est sensible aux variations de pH.

La T_1/2 terminale peut être allongée chez les nourrissons de moins de 1 mois, les sujets âgés de plus de 65 ans, les insuffisants hépatiques, les patients obèses pesant plus de 30 % du poids idéal normalisé.

Facteurs de variation de la pharmacocinétique

Les concentrations plasmatiques initiales peuvent être plus élevées chez les sujets âgés probablement par réduction du volume du compartiment central  

Durant le premier mois de la vie, la clairance plasmatique du sufentanil est diminuée  .

Par la suite, durant les deux premières années, la clairance du sufentanil est plus élevée que chez l'adulte.

Après 2 ans, la clairance plasmatique est celle connue de l'adulte.

Le Vd est augmenté chez le jeune enfant, en rapport avec l'augmentation de la fraction libre secondaire à la diminution de la concentration d'α1-glycoprotéine acide .

Chez les patients rendus hypocapniques par une hyperventilation, le Vd s'accroît de 50 % et la T1/2 d'élimination de 60 %.

L'élévation du pH s'accompagne d'une augmentation de la fraction non ionisée et en conséquence de la liposolubilité du sufentanil.

La pharmacocinétique plasmatique du sufentanil ne semble pas modifiée par l'insuffisance rénale et l'insuffisance hépatocellulaire .

Pharmacodynamie

Le sufentanil est 5 à 13 fois plus puissant que le fentanyl en IV.

Mais, à dose équiactive, il possède des propriétés pharmacodynamiques et des chronologies d'action peu différentes de celles du fentanyl .

Son délai d'action est un peu plus court que celui du fentanyl (1 à 2 min).

Il paraît particulièrement intéressant pour l'analgésie résiduelle qu'il procure .

Elle est un tiers plus longue que celle du fentanyl à dose équivalente.

La dépression respiratoire et l'incidence de la rigidité thoracique sont identiques à celles du fentanyl.

Des dépressions respiratoires secondaires sont également survenues durant la phase de réveil .

La redistribution rapide du sufentanil après administration en bolus nécessite le recours à la perfusion continue en cas d'interventions chirurgicales de plus de 1 heure

Utilisation clinique,

Pour les interventions courtes, les doses sont obligatoirement faibles, de 5 à 10 g, correspondant à des doses de 50 à 100 g de fentanyl, néanmoins le risque de rigidité musculaire existe.

Au cours d'anesthésies chez des patients ventilés et curarisés, la dose d'induction est de 0,3 à 1,5  g /kg IV.

L'entretien est assuré par des bolus IV répètes de 0,1 à 0,5 g /kg ou une perfusion continue de 0,3 à 2 g /kg/h.

L'association d'halogénés permet de diminuer notablement les doses de sufentanil.

La faible dilution du sufentanil (50 g /ml) le rend particulièrement adapté pour les doses fortes des anesthésies n'utilisant ni N2O, ni halogénés (anesthésie analgésique) pour chirurgies majeures ou chirurgie cardiaque.

Comme d'autres morphiniques, il peut être associé à des anesthésiques locaux par voie péridurale durant la période peropératoire.