2.6.1.5. L'alfentanil (RAPIFEN®)

Formes et présentations 

L'alfentanil se présente en ampoule de 2 et 10 ml contenant respectivement 1 et 5 mg sous forme de citrate.

Propriétés physicochimiques

L'alfentanil a une liposolubilité proche de celle de la péthidine ; elle est intermédiaire entre celle de la morphine et du fentanyl.

La fixation aux protéines plasmatiques est élevée (92 %).

Le pKa de l'alfentanil est le plus faible de tous les morphinomimétiques utilisés : < 7,40, ce qui explique que la majorité des molécules d'alfentanil se trouve sous forme de base dans l'organisme, déterminant ainsi un index de diffusion élevé.

Avec ce faible pKa, les modifications de l'équilibre acidobasique n’influence pas la diffusion intracérébrale d'alfentanil

Pharmacocinétique

Le faible degré d'ionisation (11 % à pH = 7,4) contribue significativement à la distribution rapide du produit.

La distribution tissulaire est limitée : le volume total de distribution varie entre 0,4 et 1 l/kg, soit environ ¼ à 1/10 de celui du fentanyl.

Comparé au fentanyl, le volume de distribution est limité du fait de sa moindre liposolubilité et de l'importance de sa liaison aux protéines plasmatiques (92 %).

Le petit volume de distribution de l'alfentanil explique que sa T1/2 terminale d'élimination (moyenne : 90 min, extrêmes : 60-150 min) soit beaucoup plus courte que celle du fentanyl et du sufentanil, en dépit d'une extraction hépatique plus faible.

Il est à noter une T1/2 d'élimination plus rapide (45 min environ) chez l'enfant âgé de 1 an à 7 ans et plus longue (150 min environ) chez le nourrisson de moins de 1 mois.

Métabolisme

L'alfentanil est principalement métabolisé dans le foie.

Les métabolites sont inactifs et 70 à 80 % de ces métabolites sont éliminés dans les urines.

Seul 1 % de la dose administrée est retrouvé sous forme inchangée dans l'urine. La clairance plasmatique est d'environ 5 ml/min/kg.

Elle représente donc sa clairance métabolique et son élimination est surtout dépendante de l'intégrité de la capacité métabolique hépatocytaire.

Le coefficient d'extraction hépatique de l'alfentanil, mesuré chez l'homme, est de 0,3 à 0,4.

Facteurs de variation de la pharmacocinétique

Chez l'enfant de 4 à 8 ans, le Vd est diminué  

Inversement la clairance plasmatique diminue chez le sujet âgé et la T1/2 d'élimination est prolongée.

Chez le sujet âgé, a été aussi démontrée une augmentation de la sensibilité à l'alfentanil.

L'altération de la fonction hépatique (cirrhose) augmente la t1/2 β, qui passe de 90 minutes à 219 minutes, alors que la clairance plasmatique diminue.

L'insuffisance rénale modifie peu la pharmacocinétique de l'alfentanil.

Pharmacodynamie

L'alfentanil est 7 à 10 fois moins puissant que le fentanyl.

Le délai d'action de l'alfentanil est très court, le tiers de celui du fentanyl.

L'effet maximal est obtenu en 1 min après l'administration IV.

La durée d'action est courte, le tiers de celle du fentanyl.

Elle augmente, comme pour le fentanyl, avec la dose administrée.

Les doses de 5 à 10 g/kg déterminent une durée d'analgésie chirurgicale de 8 à 10 min, celles de 20 à 40 g/kg une durée de 20 min.

Les effets indésirables de l'alfentanil sont identiques à ceux rapportés avec le fentanyl.

Le risque de dépression respiratoire postopératoire existe également avec l'alfentanil particulièrement en cas d'utilisation en perfusion continue, et justifie la même surveillance en unité de réveil que le fentanyl .

Posologies et modes d'administration

Compte tenu de ses propriétés, l'alfentanil paraît particulièrement indiqué pour les interventions de durée courte.

Dans le cadre des anesthésies de courte durée, l'alfentanil peut trouver sa place en anesthésie ambulatoire.

En ventilation spontanée, la dose d'induction est de 5 à 10 g/kg, suivie de réinjections de 2,5 à 10g/kg toutes les 8 à 10 min.

En ventilation contrôlée, la dose d'induction est de 20 à 40 g/kg, suivie de réinjections de 20 g/kg toutes les 15 à 20 min.

Anesthésie balancée de moyenne et longue durée,  à 1 h, il est préférable de l’utiliser en perfusion continue de 0,5 à 2g/kg/min.

Anesthésie analgésique : les doses utilisées sont de 600 à 1 200 g/kg. Elles nécessitent une administration à débit constant et une ventilation postopératoire

Ne pas utiliser ce produit chez le très jeune enfant car pas assez de recul.

Indications

• l'anesthésie ambulatoire ou de courte durée (action rapide et de courte durée). 
• interventions de durée moyenne ou longue sous forme de réinjections à la demande ou en perfusion continue.

Contre-indications

• Hypersensibilité connue aux morphiniques. 
• Dépression respiratoire non assistée. 
• Pneumopathie chronique obstructive. 
• Myasthénie contre-indiquant l'usage de myorelaxant.

Agonistes-antagonistes morphiniques.