à visionner pour mieux assimiler

Introduction

• ↗ de l’espérance de vie, notamment des hommes, accentue le phénomène de vieillissement de la population des malades d’urologie
• Délai pour cancer de la prostate => « troisième âge » ++
• La population plus jeune peut être concernées par d’autres localisations tumorales.
• pathologies non cancéreuses  en chirurgie urologique :
  • Lithiasiques
  • Malformations.
  • Etc…

Épidémiologie

Hypertrophie bénigne de la prostate

• À Partir de 30 ans  10% des hommes,
• À partir de 50 ans partir de 50% des hommes
• PRESQUE la totalité des hommes de 80 ans et plus.
• Les symptômes, regroupés sous le terme de troubles urinaires du bas appareil (tuba),
• En cas de résultats insuffisants du traitement médicamenteux => résection endoscopique de prostate (REP)

Cancer de la prostate

• Le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans et son incidence augmente avec l’âge.
• L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans

Cancer de la vessie et du rein

• Plus fréquent achez l’homme (plus de 80% des cas).
• Le cancer du rein représente 3% des tumeurs malignes de l’adulte

Les Risques en chirurgie Urologique

1.Risque infectieux en urologie

• Chirurgie par nécessité sur urines infectées => antibiothérapie curative,
• Chirurgie sur urines stérile (ECBU).
• Germes :
  • En chirurgie « propre »:  staphylocoques, Staphylococcus epidermidis) 
  • En chirurgie « propre contaminée » : entérobactéries (Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp.)

Urines préopératoires infectées.

• Infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite)
  • Pyélonéphrite obstructive : la levée de l’obstacle est une urgence
    • Montée de sonde ou néphrostomie en urgence sous traitement antibiotique adapté
    • Infection acquise en ville : bithérapie probabiliste (CP3G ou fluoroquinolones et aminosides)
    • Infection à germes hospitaliers multirésistants : association de deux antibiotiques bactéricides à élimination urinaire (CP3G, quinolones, uréïdopénicillines ou aminosides)
    • Durée du traitement 3 semaines minimum avant la prise en charge urologique de l’obstacle (calcul)
  • Prostatite
    • Si possible 3 semaines de traitement avant l’intervention (ECBU de contrôle), cathéter suspubien si rétention
• Infection urinaire simple
  • Monothérapie adaptée à l’antibiogramme (fluoroquinolones, aminopénicillines, CP3G) afin d’obtenir des urines stériles dans les 48 heures qui précédent l’intervention.

2.Risque thromboembolique

• Chirurgie du haut appareil urinaire
  • Chir ouverte risque d’événements thromboemboliques (ETE) 1 à 5%
  • Chir endo risque faible
• Chirurgie du bas appareil urinaire
  • Sans prophylaxie chir ouverte risque 10 à 30 % d’EP et 5% EP grave 
• Curages ganglionnaires (lombaires ou pelviens)
  • Risque d’ ETE à 5%
• Chirurgie laparoscopique
  • Risque de thromboses veineuses distales 10 %, et des EP  0,1 à 0,7%.

Recommandations

• Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) publiées en 2008 reprennent les recommandations édictées par la Société de la  SFAR de 2001 →2005 et actualisation en 2011.
• Thromboprophylaxie par anticoagulants voire dans chirurgie urologique à risque hémorragique élevé, une prophylaxie mécanique avec des compressions pneumatiques intermittentes ou des bas de compression graduée.

3.Risque hémorragique

• Lié à la chirurgie
  • La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement hémorragique pour cause:
    • Rapports vasculaires dans la chir du rein et prostate
• Lié au patient
  • Dans le RTUP ou biopsie, faible impact de l’aspirine sur le saignement.
  • Les autres chirurgies: cas par cas

Recommandations basées sur le principes de précautions et une balance empirique entre le risque thrombotique est hémorragique, le 1er est reconnu comme supérieur .

Cœliochirurgie

1.Problèmes spécifiques

1^er problème

• La situation rétropéritonéale du système urogénital permet une diffusion facile des gaz dans cet espace et dans les espaces contigus => L’emphysème sous-cutané + fréquent avec des conséquences respiratoires et cardiovasculaires
• Oligurie peropératoire qui se corrige spontanément dans la période postopératoire immédiate

Conséquences respiratoires

• Risque de passage de CO2 insufflé => un risque d’hypercapnie avec acidose respiratoire→
  • hypertension artérielle [HTA],
  • hypertension intracrânienne [HTIC],
  • troubles du rythme cardiaque.
• Monitorage de la PETCO2 avec objectifs de 32 à 35 mm Hg

2^ème  problème:

• L’insufflation intrapéritonéale qui entraîne une chute de la compliance diaphragmatique et de la compliance pulmonaire totale de 30 à 50 %.

CONSEQUENCES => CI : syndrome restrictif sévère, emphysème pulmonaire, cardiopathie évoluée

La position déclive,  l’hypercapnie, le détournement de la circulation vers les régions supra-aortiques ⇒ l’hypertension intracrânienne et intraoculaire → CI

2.Douleurs

• À l’insufflation péritonéale provoque une irritation du nerf phrénique => douleurs scapulaires tardives (8 h après l’intervention)
• Analgésie multimodale, débutée une demi-heure avant la fin de l’intervention,
• Instillation ou l’infiltration du site opératoire par des AL (Gynéco+++)

Chirurgie du rein

• Chirurgie des lésions cancéreuses du rein (néphrectomie totale et partielle),
• La cure des malformations (cure de jonction pyélo-urétérale)
• Et le traitement de lithiases par voie endo-urologique.

1.Chirurgie par lombotomie

a) Position et voie d’abord

• Le patient est en décubitus latéral, jambe la plus basse fléchie, membre inférieur le plus haut étendu sur l’autre.
• Les membres inférieurs sont abaissés par l’angulation de la table au niveau des crêtes iliaques et un billot accentue l’ouverture des espaces.
• Les rachis dorsal et cervical sont alignés. Le membre supérieur le plus haut repose sur un support coudé, en légère flexion et abduction inférieure à 90◦.
• La voie veineuse et le capteur de saturation pulsée en oxygène (SpO2) sont sur le membre supérieur le plus bas, creux axillaire étant dégagé par un billot sous-thoracique.

b) Retentissement ventilatoire de la lombotomie

En décubitus latéral:

• CRF ↗ au niveau du poumon supérieur et ↘ au niveau du poumon déclive => majorent ≈ 20% la ↘  de CRF due à l’anesthésie => microatélectasies dans les zones déclives +  modification des rapports ventilation–perfusion
• Attention aux patients avec ↗ volume de fermeture : sujets âgés, sujets atteints d’une affection pulmonaire chronique.
• L’abord de la loge rénale expose aux effractions pleurales.

c) Retentissement circulatoire de la lombotomie

• Modification de la répartition de la masse sanguine => séquestration du sang dans les zones déclives => variations de pressions hydrostatiques => déséquilibre l’état hémodynamique
• À basse pression et haute capacitance. Il existe donc une diminution du retour veineux, qui retentit sur le débit cardiaque.
• Attention aux patients avec (lors des changements de position +++)
  • Hypovolémie,
  • Insuffisance ventriculaire gauche,
  • insuffisance coronarienne,
  • Hypertension artérielle

d) Stratégie anesthésique

Besoins de relâchement => AG

• La stratégie de l’anesthésie et du monitorage peropératoire est fonction de la durée de l’intervention et des envahissements locaux ou régionaux.

2. Abord percutané du rein

a) Définition

• Avec un endoscope, réalisée sur un patient en décubitus ventral.
• Néphroscopie avec irrigation de soluté de glycine à 1,5 %, jusqu’à 150 mm Hg de P° => risque de résorption

b) Stratégie anesthésique

Durée imprévisible + Décubitus ventral + Souvent, nécessité de précéder a une endoscopie urétérale par voie basse = AG

c) Hémorragie

• Surveillance des drains en post op 24 à 48 h +++
  • Risque d’hématurie
  • Risque de hémorragie par la sonde de néphrostomie
• Si hémorragie:
• 1^er  clampage de la sonde de néphrostomie ( hémostase par compression) et surveillance clinique (pouls, TA) et biologique.
• 2^ème embolisation sélective voire reprise

3.Lithotritie extracorporelle

• Depuis l’introduction en 1980 de la 1ère génération de lithotripteurs électrohydrauliques (type Dornier), qui imposait l’immersion des patients, l’évolution en lithotripteurs piézoélectriques et électromagnétiques permettent d’éviter cette contrainte.

a) Problèmes électrocardiographiques

• La prévention des troubles du rythme supraventriculaire nécessite que les ondes de choc soient synchronisées avec l’ECG.
• Risque troubles du rythme supraventriculaire dans 10%  qui régressent spontanément à l’arrêt des ondes de choc.

b) Stratégie anesthésique

• Sédation intraveineuse à objectif de concentration (SIVOC)

c) Complications

• Coliques néphrétiques
• Hématuries
• Hématomes sous-capsulaires du rein
• Hta
• Rare cas de bactériémies suite à calculs infectés

Radiologie interventionnelle

1. Cryothérapie et radiofréquence

• Les petites tumeurs représentent aujourd’hui plus de 59% des cas, chez des patients de plus de 65 ans.
• A moins de 4cm nous pouvons recourir à un traitement mini-invasif comme la radiofréquence ou la cryoablation.
• La cryothérapie entraîne la mort cellulaire par une combinaison d’effets biologiques (destruction de la microvascularisation, destruction des membranes cellulaires par choc osmotique et induction directe de la cascade apoptotique => fibrose
• La radiofréquence est l’induction d’une coagulation thermique par l’application intratumorale de rayonnements électromagnétiques non ionisants de fréquence inférieure à 30 MHz.
• Cela crée un courant alternatif au sein de la tumeur, de la chaleur se dégage et entraîne un phénomène de nécrose par coagulation.

Contre-indications à ces techniques

• les troubles de la coagulation et le sepsis.

2.Stratégie anesthésique

• Sédation intraveineuse à objectif de concentration (SIVOC)

Chirurgie vésicoprostatique

1.Chirurgie de la prostate à ciel ouvert

a) Position de Trendelenburg

• Position proclive de 15 à 20°.
• CVX:  redistribution du volume sanguin +↗ des P° de remplissage et du Q cardiaque.
• Si patients avec fonction ventriculaire gauche altérée = mauvaise tolérance respiratoire par surcharge pulmonaire, rare OAP.
• RESPI: majoration des contraintes mécaniques exercées par le compartiment abdominal sur la respi=> ↘ CRF + majoration des inégalités des rapport VENT/PERF

=> Malades avec BRONCHOPATHIES CHRONIQUES ou ATC CVX  = AG

b) Position circonflexe

• Cette position entraîne une séquestration volémique dans les membres inférieurs et un étirement des dernières racines nerveuses.

c) Prostatectomie pour cancer

• Peut être abordé par Voie périnéale, coelioscopique ou rétropubienne, cette dernière reste la technique de référence et est pratiqué sous AG, mais  compatible avec une ALR à D10 .
• Malade positionné en décubitus dorsal et en hyperlordose

Installation d’un malade pour cystoprostatectomie afin d’ouvrir l’angle promonto-sus-pubien. Le billot est placé de telle manière que l’articulation sacro-iliaque soit soulevée : la traction exercée par le poids des membres inférieurs favorise la bascule du sacrum entre les os iliaques (nutation) et verticalise la face postérieure du pubis.

2. Cystoprostatectomie

• C’est la chirurgie vésicale pour cancer. Il peut s’agir d’une cystectomie simple ou d’une cystoprostatectomie avec ou sans reconstruction vésicale.
• Cette chirurgie s’accompagne d’un curage ganglionnaire, elle est longue, douloureuse et souvent hémorragique du fait de l’envahissement locorégional.

a) Problèmes métaboliques des plasties urodigestives

• Conséquence des propriétés physiologiques de transfert d’eau et d’électrolytes au niveau des muqueuses intestinales
• On observe un syndrome d’acidose métabolique hyperchlorémique (perte NaHCO₃ )
  • fréquent dans les urétérosigmoïdostomies (type Coffey), est 80% des cas,
  • 2 à 16% dans les dérivations urétéro-iléo-cutanées (type Bricker)
• TRT PROPHYLACTIQUES

b) Problèmes digestifs

• Risque d’iléus postopératoire => aspiration gastrique efficace en per et postopératoire immédiat.
• SNG jusqu’à la reprise du transit intestinal.
• Préparation intestinale (lavements évacuateurs).

c) Stratégie anesthésique

• Interventions longues et douloureuses.
• Même stratégie d’analgésie postopératoire que celle de la chirurgie abdominale sous-mésocolique.
• l’analgésie balancée = les AINS + les anesthésiques locaux + morphiniques.

3. Chirurgie endoscopique

a) Position gynécologique ou de lithotomie

Indication:

• Résection transurétrale d’adénome prostatique,
• Résection de tumeur de vessie,
• Montée de sonde urétérale,
• Urétéroscopie, ou urétéropyélographie rétrograde.

• La position gynécologique s’accompagne d’une ↗ du retour veineux.
• Cette amélioration du retour veineux se fait aux dépens des territoires splanchniques et des membres inférieurs et peut masquer une ↘TA  sous anesthésie.
• Surveillance Hémodynamique ++ en fin d’intervention lors du passage en DD.

• Attention aux patients insuffisants respiratoires chroniques, si une analgésie ne dépassant pas D10 est habituellement bien tolérée elle le sera moins si le geste chirurgical se prolonge et avec elle la paralysie ± importante des muscles abdominaux => une inefficacité de la toux et un encombrement bronchique, facteur de décompensation d’un état respiratoire précaire.

• Les patients obèses en spontanée peuvent ne pas supporter cette position (↘CRF)
• Risque de neuropathies périphériques postopératoires concernant le nerf sciatique et sa branche terminale fibulaire commune.

b) Résection transurétrale de prostate

• C’est une électrorésection endoscopique.
• Le saignement en per- et postop inévitable dans la RTUP (45% de transfusion).
• Surveillance des pertes sanguines en peropératoire difficile du fait de l’irrigation continue (seul alternative la mesure de l’Hb).
• Le dernier laser photosélectif ou laser photovaporisation de la prostate (PVP) offre une alternative sérieuse à la RTUP (meilleurs résultats) mais réservées à des patients aux antécédents cardiovasculaires nécessitant un maintien absolu des antiagrégants plaquettaires.

c) Stratégie anesthésique

• C’est une électrorésection endoscopique.
• Le saignement en per- et postop inévitable dans la RTUP (45% de transfusion).
• Surveillance des pertes sanguines en peropératoire difficile du fait de l’irrigation continue (seul alternative la mesure de l’Hb).
• Le dernier laser photosélectif ou laser photovaporisation de la prostate (PVP) offre une alternative sérieuse à la RTUP (meilleurs résultats) mais réservées à des patients aux antécédents cardiovasculaires nécessitant un maintien absolu des antiagrégants plaquettaires.

d) TURP syndrome

i. Définition

• C’est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques liées au passage du liquide d’irrigation dans la circulation systémique (2 à 10%).
• La physiopathologie associe les effets de l’hyponatrémie aiguë (de dilution)et la toxicité du glycocolle et de ses métabolites
  • Glycocolle à 1,5% hypotonique => ↗ risque de résorption mais ↘ de la toxicité (- concentré)
  • Glycocolle à 2,2 % isotonique => ↘ risque de résorption mais ↗ de la toxicité (+ concentré)

ii. Prévention

• Limiter la durée de l’intervention à moins de 60 minutes ;
• Contrôler les pressions intracavitaires du liquide d’irrigation (hauteur des poches d'irrigation à 60 cm au-dessus de la vessie)
• Utiliser des résecteurs optiques à double courant qui permettent le drainage continu du contenu vésical ;
• Limiter l’étendue de la résection car le volume de liquide résorbé est proportionnel au volume de tissu réséqué. L’importance et le nombre de sinus prostatiques ouverts favorisent la résorption.

iii. Symptomatologie

• Nausées
• Troubles neurologiques : céphalées, somnolence, agitation, confusion pouvant évoluer vers le coma ou des convulsions,
• Troubles visuels : vision floue, cécité transitoire, mydriase bilatérale aréactive,
• Dyspnée,
• Variations tensionnelles,
• Voire d’œdème aigu du poumon

• Dès que le diagnostic est suspecté, l’arrêt de l’intervention après une hémostase soigneuse, les dosages rapides de la natrémie et de l’hématocrite, associés aux dosages de l’ammoniémie et de la glycinémie, ainsi que la mise en route du traitement adapté.

iv.Traitement

Figure 4. Arbre décisionnel. Prise en charge du syndrome de résection transurétrale de prostate (TURP syndrome). NH3 : ammoniac ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; Na : sodium ; CG: concentrés globulaires ; PFC : plasma frais congelé.