Traitement de l’insuffisance cardiaque

Dr : A. Guendouz (Physiologie clinique & Explorations fonctionnelles cardio-respiratoires et de l’exercice)

Définition de l'Insuffisance Cardiaque

  • Syndrome clinique complexe résultant d’une défaillance cardiaque structurale ou fonctionnelle qui altère la capacité de remplissage ou d’éjection du ventricule et la perfusion des tissus à l’effort et/ou au repos.
  • Altération de la qualité de vie et des capacités fonctionnelles
  • Expression clinique :
    •  Asthénie et dyspnée : intolérance à l’effort
    •  Rétention hydrosodée : OAP et OMI

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Insuffisance cardiaque : principes du traitement

Insuffisance cardiaque aigue :

  • diurétiques IV
  • drogues inotropes (stimulant le coeur)
  • vasodilatateurs
  • assistance mécanique (cœur artificiel) – greffe cardiaque

Insuffisance cardiaque chronique :

  • diurétiques per os
  • inhibiteurs de l’enzyme de conversion (combat les désordres hormonaux de l’IC)
  • béta bloqueurs (combat les désordres hormonaux de l’IC)
  • digitalline

Insuffisance cardiaque chronique terminale :

  • greffe cardiaque
  • cœur artificiel définitif

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1. Traitement médical de l’insuffisance cardiaque chronique

Insuffisance cardiaque : cercles vicieux

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Inhibition du système rénine angiotensine aldostérone

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IEC : baisse de mortalité de 20% en moyenne

Médicaments anti système rénine angiotensine aldostérone

  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine = IEC
  • Inhibiteurs du récepteur ATI de l’angiotensine II = ARA II ou « sartans »
  • Diurétiques antialdostéroniques = Spironolactone (Aldactone) ou Eplérénone (Inspra)

IEC

  • Noms : Triatec°, Coversyl°, Rénitec°, Lopril°, Gopten°, Zestril°, Fozitec°, etc...
  • Buts : baisse mortalité, amélioration de la qualité de vie, baisse de la morbidité à tous les stades.
  • Contre indications : angio-œdème, sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale sévère.
  • Effets secondaires : toux, hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie.
  • Recommandations : débuter avec des doses modérés, surveillance de la TA+++, majoration progressive mais indispensable des doses.

ARA II

  • Noms : Cozaar°, Tareg°, Aprovel°, Atacand° Kenzen°, etc...
  • Buts : en remplacement des IEC si toux, voir association des deux pour les patients les plus graves.
  • Contre-indications : sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale.
  • Effets secondaires : hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie.
  • Recommandations : surveillance de la fonction rénale et de la TA+++.

Diurétiques antialdostéroniques

  • Noms : Aldactone° (spironolactone),Soludactone° IV, INSPRA (éplérénone)
  • Buts : diurétique, baisse de la mortalité et de la morbidité chez les patients les plus graves.
  • Contre indications : Insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie sévère.
  • Effets secondaires : gynécomastie, insuffisance rénale, hyperkaliémie > 5,5 mmol/l,
  • Recommandations : petites doses dans l’IC chronique, surveillance kaliémie. 

Les bêta-bloquants

  • Longtemps contre-indiqués dans l’IC du fait de leurs effets inotropes négatifs.
  • Noms : Kredex° (carvedilol), Cardensiel° (bisoprolol), Selozok° (metoprolol), Témérit ° , Nebilox ° (névibolol).
  • Buts : baisse de la mortalité et de la morbidité, amélioration des symptômes.
  • Contre-indications : décompensation cardiaque récente, BPCO, insuffisance respiratoire sévère, hypotension sévère, trouble conductif cardiaque.
  • Effets indésirables : hypotension surtout orthostatique, bradycardie.
  • Recommandations : débuter le traitement à distance d’une phase de décompensation cardiaque, en milieu hospitalier ou dans le cabinet d’un cardiologue, par de petites doses qui seront augmentés progressivement par le cardiologue lors des consultations. Surveillance du pouls et de la TA++.


 Les autres traitements

Digitaliques : Digoxine °

  • Si FA ou IC sévère.
  • Traitement ralentisseur et inotrope positif.
  • Contre indication : trouble conductif, dyskaliémie, insuffisance rénale, rétrécissement aortique, WPW, tachycardie ventriculaire.
  • Effets secondaires : nausées, vomissements, céphalées, confusion, vision jaune, bradycardie.
  • Risque de surdosage : dosage de la digoxinémie, ECG.

Diurétiques de l’anse : Lasilix°, Burinex°.

  • Limitation de la rétention hydro-sodée, traitement symptomatique.
  • A adapter à la rétention hydro sodée.
  • Education du patient +++
  • Effets secondaires : hyponatrémie, hypokaliémie, déshydratation favorisant le surdosage des autres médicaments.

Diurétiques thiazidiques : Esidrex°

  • Plus rarement utilisés

Traitement antithrombotique

  • Anticoagulants ou Aspirine

Traitement anti arythmique : Cordarone °

  • Seulement si FA récente ou tachycardie ventriculaire prouvée.

Dérivés nitrés vasodilatateurs.

  • Par patchs ou par voie orale.
  • Pas vraiment d’indication sauf si essoufflement nocturne.

Dysfonction VG

IEC

ß Bloq

Diurétique

Anti Aldo ARA II Digitaliques Vasodilatateurs

Asymptomatique

NYHA I

Oui

Post IDM Non Indiqués Non Indiqués Non Indiqués Si FA Non Indiqués

Symptomatique

NYHA II

Oui Oui  Si retention Hydrique Non Indiqués

Intolérance IEC,

Pas de ß -

Si FA

Si IEC ou ARA II

mal tolérés

Aggravée 

NYHA III & IV

Oui Oui En Association En Association

Intolérance IEC,

Pas de ß -

Oui

Si IEC ou ARA II

mal tolérés

Terminale

NYHA IV

Oui Oui En Association En Association

Intolérance IEC,

Pas de ß -

Oui

Si IEC ou ARA II

mal tolérés

2. Traitements non médicamenteux de l’IC chronique

Traitement de la cause

La cause de l’IC doit toujours être recherchée et traitée afin de limiter l’évolution et d’améliorer le pronostic du patient.

  • Cardiopathie ischémique :
    • Angioplastie coronaire
    • pontage
  • Traitement de l’HTA.
  • Traitement des valvulopathies

Traitements mécaniques et électriques

  • Défibrillateur implantable
  • Assistance mécanique
  • Transplantation cardiaque

Traitement des facteurs aggravants ou favorisants les poussées d’insuffisance cardiaque

Facteurs aggravants

  • Non observance du traitement (+++)
  • Excès physiques, diététiques (sel, liquides) et «émotionnels» (+++), surpoids, alcool
  • Troubles du rythme:
    • accélération +++ de la fréquence cardiaque
    • passage en fibrillation auriculaire (+++)
  • Médicament cardiodépresseur (anti-inflammatoires…)
  • Infection (de tous types)
  • Embolie pulmonaire

Règles hygiéno diététiques et éducation du patient +++

  • Règles hygiéno diététiques
  • Activité physique
  • Education du patient
  • Le taux de NaCl /24H est une prescription médicale
  • 3 types de régime :
    • Sans sel strict 2g/24H : sel contenu dans les aliments
    • Hyposodé 4-6g/24H
    • Normosalé 8-9 g/24H
    • « Alsacien »  : 18 g/24H au moins !!!

 

  • moyen de contrôle : ionogramme urinaire
  • Doses recommandées 6g / 24 H, elle doit s’appliquer à tout patient bénéficiant des diurétiques.
  • Recommandations à faire aux patients :
    • Bannir la salière de la table
    • Faire la cuisine sans sel
    • Lire les étiquettes avec attention
    • Connaître les aliments riches en sel
    • Connaître les équivalents en gramme de sel
    • Se méfier des sources cachées de sodium : pain, conserves, condiments .
  • Sevrage tabagique définitif
  • Excès d’alcool déconseillé
  • Restriction hydrique à 2000 ml /24h quand le patient est symptomatique   = Équivalent de 6 verres d’eau
  • Attention au café, thé, fruits, soupe, viande qui sont à comptabiliser dans le calcul journalier

3. Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë

  • OAP :
    • Laisser le patient assis, O2 nasal voir intubation et ventilation artificielle ou ventilation non invasive.
    • VVP, bilan d’entrée, ECG, saturomètre de pouls, TA.
    • Rassurer le patient, monitorage.
    • Lasilix° IV, Trinitrine IV si TA élevée.
    • Si TA basse : amines vasopressives.
  • Bas débit cardiaque :
    • Dobutamine, Dopamine, Adrénaline.
    • Lasilix° IV.
    • Ventilation invasive ou non invasive.

4. Rôle spécifique du para-médicale

  • Le rôle para-médicale est primordial à tous les niveaux : information, éducation, amélioration des règles hygiéno diététiques, aide à la prise et à la compréhension du traitement, surveillance du traitement. 
  • Il est clairement démontré que la prise en charge des patients insuffisants cardiaques par des infirmières spécialisées dans ce domaine, en dehors du milieu hospitalier, améliore le pronostic des patients et limite le risque de nouvelle hospitalisation.

En milieu hospitalier

  • Mise en application et surveillance du régime hyposodé prescrit et de la restriction hydrique.
  • Poids/jour, TA et pouls 2x/jour.
  • Surveillance diurèse/24h ou /12h ou /4h ou horaire en phase aiguë, pose de sonde si nécessaire.
  • Injection des médicaments IV, aide à la prise des médicaments per os.
  • Prise de sang selon prescriptions médicales, surveillance ECG.
  • Information et éducation du patient vis à vis des consignes  à suivre au domicile.
  • Aide au repas, stimulation à la prise des repas, adaptation du régime, choix du menu.
  • Mesure du périmètre abdominal si ascite.
  • Pose VVP et surveillance.
  • Si dispositif transdermique, penser aux changements.
  • Lever prudent et régulier +++, bas de contention.
  • Sonnette la nuit, lumière de présence.
  • Ecoute du patient

Au domicile du patient

  • Aide à la toilette et au lever si nécessaire.
  • Aide à la prise des médicaments (semainiers).
  • Prise de poids, évaluer les œdèmes.
  • Evaluation des erreurs hygiéno diététiques.
  • Information, éducation et motivation du patient pour suivre son traitement, respecter les règles hygiéno diététiques et réaliser des efforts physiques.
  • Transmission des éventuelles demandes médicales.

 

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Date de dernière mise à jour : 02/12/2016

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