Antagonisation de la Curarisation

Intérêt des antagonistes des curares

En l’absence de monitorage et de recours à la décurarisation, prés d’un patient sur deux peut présenter des signes de curarisation résiduelle avec risque respiratoire

La décurarisation est inhomogène du plus vite vers le moins vite décurarisé ⇒ curarisation résiduelle

Peut on éviterla curarisation résiduelle ?

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Les preuves...........................

C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000

568 patients consécutifs sur période de 3 mois

                                    T4/T1 < 0,7 en SSPI= 145 (33%)  

extubation au bloc = 435

                                     T4/T1 < 0,9 en SSPI= 271 (62%)

 

B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

526 patients consécutifs sur période de 8 mois

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Berg, H., et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997

La curarisation résiduelle est un facteur de risque
de complications respiratoires postopératoires.

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But de l’antagonisation

  • Accélérer la vitesse de la décurarisation lorsque celle-ci a déjà commencé: néostigmine
  • Ou lever un bloc neuromusculaire profond: sugammadex 
  • Objectif final: réduire l’incidence de la curarisation en SSPI, à l’origine de complications hémodynamiques et respiratoires

Anticholinestérasique

La néostigmine (Prostigmine®)

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Mode d’action des anticholinestérasiques

  • Inhibition de l’acétylcholinestérase qui hydrolyse l’ACh libérée dans la fente synaptique
  • Ralentit le métabolisme de l’ACh et augmente sa concentration dans la fente synaptique
  • ACh déplace les molécules de curares non dépolarisant des récepteurs nicotiniques pré et postsynaptiques
  • mécanisme de compétition suivant la loi d’action de masse

⇒  Risque de recurarisation : si ACh < curares

  • La Décurarisation ne peut s’amorcer que si déjà quelques récepteurs à acétylcholine se sont libérés
  • La Néostigmine ne marche pas en cas de curarisation profonde
  • Néostigmine hydrolysée par l’AChestérase, t1/2 30 min 
  • Effets présynaptiques: provoquent contraction musculaire et rétrocontrôle positif sur sécrétion d’ACh 
  • Inhibe la butyrylcholinestérase (pseudocholinestérase)

Pharmacodynamie

  • Anticholinestérasiques administrés quand l’effet des myorelaxants non dépolarisant commence à s’estomper
  • Accélère la décurarisation spontanée déjà amorcée
  • Durée de l’effet antagoniste: 1 à 2 h
  • Délai d’action dépend de :
    • La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation
    • La dose de l’antagoniste
    • La durée d’action du myorelaxant
    • La présence ou non d’un halogéné
    • De l’antagoniste

Pharmacocinétique

  • Après administration IV pic plasmatique
  • Délai d’action 7-11 min
  • Efficacité plus rapide quand TOF déjà à 4
  • Décroissance d’abord rapide: distribution (5-10 min)
  • Puis décroissance lente: élimination
  • t1/2ß 60-120 min
  • Métabolisme hépatique, élimination rénale

Autres effets pharmacologiques

  • Cardiovasculaires
    •  Importante stimulation vagale: bradycardie, bradyarythmie, ES nodales ou ventriculaires, asystolie
    •  Prévention des manifestations vagales avec anticholinergiques: atropine, qui bloque les récepteurs muscariniques mais pas nicotiniques
    •  Atropine agit en 1 min, pour une durée de 30 à 60 min
  •  Respiratoires
    •  ↗ C d’ACh au niveau de l’arbre trachéobronchique, stimulation des réc muscariniques et bronchoconstriction
    •  ↗ R des bronches minimisée par l’atropine
  •  Digestifs
    •  Hypersalivation et ↗ de la motricité digestive, ↗ tonus SIO
    •  Atropine réduit l’hypersalivation

Facteurs modifiant l’efficacité de l’antagonisation 

  • Insuffisance rénale
    • Sécrétion par le tubule, IR diminue la Cl, sd muscarinique
  • Anomalies métaboliques
    • Antagonisation moins efficace quand alcalose métabolique ou acidose respiratoire
  • Pathologies neuromusculaires
    • CI: myotonie et dystrophie musculaire
  • Niveau du bloc au moment de l’antagonisation
    • Importance fondamentale du monitorage
  • Age
    •  Antagonisation de la curarisation chez NN et enfant au moins aussi rapide que chez l’adulte
  • Interactions médicamenteuses
    • Halogénés, AL, antiarythmiques, antibiotiques, MgSO4, antagonistes calciques potentialisent le bloc neuromusculaire
    • Phénytoïne et carbamazépine s’opposent au bloc musculaire
    • Constante de temps au niveau du compartiment musculaire plus faible pour les agents les moins soluble (sévoflurane, desflurane)
    • Potentialisation plus précoce mais moins prolongée

Cas particulier du mivacurium

  • Mivacurium hydrolysé par pseudocholinestérases plasmatiques
  • Cl plasmatique totale la plus élevée
  • Anomalie avec diminution de l’activité des enzymes: allongement de la durée d’action
  • Néostigmine: inhibiteur partiel des pseudocholinestérases

Conduite pratique

  • Indication
    • Antagonisation du bloc neuromusculaire résiduel après administration d’un curare non dépolarisant, quand critères de réveil réunis (Il faut au moins 2 réponses au TOF à l’adducteur du pouce pour antagoniser )
  • Contre-indications 
    • Myotonie, angor instable, asthme sévère
  • Quand antagoniser?
    • Après 4 réponses au TOF à l’adducteur du pouce
  • Quel produit?
    • Néostigmine (Prostigmine®)
  • Quelle dose?
    • 40 Tg/kg, maximum 50 Tg/kg
  • Association thérapeutique indispensable
    • Atropine 15-20 Tg/kg, injectée avant
  • Contrôle de l’efficacité
    • T4/T1≥90%, en 15-30 minutes

γ-cyclodextrines, Sugammadex (Bridion®)

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Notion fondamentale

  • Les γ-cyclodextrines sont spécifiques des curares stéroïdiens
  • Coeur lipophile et couronne hydrophile
  • Le sugammadex est spécifique du rocuronium (Esmeron®) et du vécuronium (Norcuron®)
  • Rocuronium>vecuronium

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Mécanisme d’action du sugammadex

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Mode d’action

  • Interaction entre rocuronium et sugammadex se déroule dans le plasma
  • Après injection les molécules de S vont rapidement capter les molécules de R
  • Baisse très rapide des concentrations de R libre dans le plasma
  • Diffusion passive du R des récepteurs nicotiniques à l’ACh post-synaptiques de la jonction neuromusculaire vers le plasma
  • Disparition de la curarisation

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  • l’Esméron a la plus forte affinité avec le sugammadex
  • Pas d’interaction avec les curares non stéroïdiens
  • Interaction entre sugammadex et esméron    rapport 1 / 1
  • Interaction dans le plasma
  • Diminution rapide de la concentration de rocuronium libre dans le plasma
  • Diffusion passive du rocuronium de la jonction neuromusculaire vers le plasma selon le gradient de concentration
  • Effet rapide (1 à 3 mn ) 25% des récepteurs libres = transmission neuromusculaire normale
  • Le complexe formé ne peut se dissocier
  • Pas de risque de recurarisation si la quantité de sugammadex est adéquate à la quantité de rocuronium CAD si l’on adapte la posologie du sugammadex à la profondeur du bloc
  • Élimination du complexe par les urines :de 2 H à 3 à 6 H  ,chez le dialysé et IR terminale élimination mal connue
  • pas d’interférence avec la fonction hépatique

Effets Cliniques Du Sugammadex

  • Décurarisation rapide entre 1,5 à 3 mn quelque soit la profondeur du bloc (T4 / T1≥ 0,9 )
  • Adapter la posologie à la profondeur du bloc , donc monitorage obligatoire

Posologie

  • Bloc profond : pas de réponse au TOF et 1à 2 réponses au PTC=   4 MG / KG (T4 / T1 à 0,9 en 3 mn )
  • Bloc modéré : 2 réponses au TOF=  2 MG / KG   ( T4 / T1 à 0,9 en 2 mn )
  • Décurarisation immédiate après bolus de rocuronium de 1,6 mg / kg=  16 MG / KG   (T4 / T1 à O,9 en 1,5 mn ) 

 

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Date de dernière mise à jour : 01/11/2016

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