Anesthésie pour une chirurgie intracrânienne

Jean-Marie Mourès

DARU ; Fondation A. de Rothschild


Évaluation neurologique pré-opératoire

Signes d’hypertension intra-crânienne

  • céphalées, vomissements, modifications psychiques, signes visuels, convulsions
  • Réponse de Cushing à l’HIC (HTA & bradycardie)
  • Doppler trans-crânien

À notifier

  • Vigilance (fausses routes, hydratation…)
  • Paires crâniennes (troubles visuels & de déglutition…)
  • Déficits sensitivo-moteurs périphériques
  • Epilepsie
  • Troubles hormonaux (Diabète insipide…)

 

Traitements pré-opératoires

Corticothérapie

  • Œdème cérébral péri-lésionnel

Dysfonction des « tight-junctions » par le facteur de croissance endothélial vasculaire

  • Efficacité en 48 heures
  • Prednisone : 1 mg/kg/j 

Anticonvulsivants

Antiagrégants plaquettaires

  • Arrêt impératif 5 jours avant la chirurgie

 

Biologie pré-opératoire

Bilan standard

Ionogramme sanguin

  • Répercussion de l’état clinique et des traitements

Groupe RAI

  • Risque hémorragique

»Scalp et os

» Nature, localisation, taille de la lésion

Hormonologie

 

Prémédication

Anxyolytique, non dépressive (Hydroxizine)

Rien, dès la présence de troubles de la conscience

Prévention mécanique de la thrombose veineuse

Les événements per-opératoires

Buts de l’anesthésie

Maintenir la survie cérébrale

  • Détente cérébrale
  • Protection cérébrale

Prévenir les ACSOS→ 

  • Hypotension      ..
  • Hypertension     ..
  • Hypoxémie        .................TRANSPORT O2
  • Hypercapnie      ..
  • Hypocapnie       ..
  • Anémie             ..
  • Hyperthermie    ..
  • Hypoglycémie    .................CONSOMMATION E
  • Hyperglycémie   ..
  • Acidose             ..
  • Hyponatrémie    ................ Hyponatrémie= Oedeme cérébral
  • Hypo osmolarité ..

Faciliter l’acte chirurgical

  • 5 à 10 % des complications post-opératoires sont dues aux écarteurs
  • Notion « d’écarteur chimique »

 

Monitoring en neuroanesthésie

Pression artérielle invasive

  • Variations rapide de la PA
  • Prélèvements sanguins

Gazométrie

  • Gradient PaCO2-EtCO2
  • Oxygénation

Température

Glycémie

Diurèse

 

Monitoring de la position assise 

  • Mise en condition spécifique
  • Pantalon anti-choc
  • KT central dans l’oreillette droite

Seringue sur une ligne pour aspiration

  • Echo-doppler TT ou TO
  • Monitoring de la PVC
  • Accès au cou dégagé

 

Positions du patient

Les risques et retentissements

Gènes au retour veineux ou lymphatique

  • Veines jugulaires

- Rotation de la tête < 45 ° sinon coussin sous l’épaule

  • Veine cave inférieure (Baisse débit cardiaque)

Étirements artériels ou médullaires cervicaux

Les compressions

  • Nerveuses (cubitales…)
  • Oculaires
  • Vasculaires (artère humérale…)
  • Musculo-Cutanées (Menton contre le sternum ou la clavicule)

Modifications du rapport ventilation-perfusion

Embolie gazeuse

Rozet I, Anesthesiol Clin 2007


Infections du site opératoire

4 à 7 % d’infections post-opératoires

  • Infections cutanées, ostéites
  • Méningites, abcès cérébraux

Les facteurs de risques

  • Fuite de LCR
  • Durée chirurgicale (> 4 h)
  • Chirurgie contaminée (sinus et oreille moyenne)
  • Urgence, reprise chirurgicale, chirurgien.

Korinek AM ; Neurosurgery 1997 ; Br J Neurosurg 2005 ; Neurosurgery 2008

 

Les hypnotiques intraveineux

Diminuent le DSC et la CMRO2

Diminuent la PIC

  • Le thiopenthal préserve la PPC
  • Idem avec l’étomidate
  • Le Propofol risque de diminuer la PAM donc la PPC

Préservent L’autorégulation et la vaso-réactivité au CO2

 

Quel gaz halogénés choisir ?

Le sévoflurane

Le moins vasodilatateur

Préserve l’autorégulation si normocapnie

Mais:

  • < 1,5 MAC
  • Propriété épileptogène à forte concentration

 

Le protoxyde d’azote

Augmente le DSC

Augmente la CMRO2

Augmente la PIC

Augmente les collections gazeuses

  • Post-opératoires
  • Emboliques

 

Les morphiniques

Pas d’effet sur la PIC si pas d’hypotension

Intérêts lors des événements douloureux

AIVOC : Rémifentanil vs Sufentanil

Résultats non tranchés

  • Délai extubation
  • Récupération des fonctions cognitives (15’ & 180’)

Martorano PP, Minerva anestesiol 2008

Bilotta F, Eur J Anaesthesiol 2007

Djian MC, Clin Therap 2006

Viviand X, Ann Fr Anesth Reanim 2004


Induction

Objectifs

  • Éviter hypoxie, hypercapnie et hypotension

Médicaments de l’induction

  • Morphiniques
  • Propofol, Hypnomidate, Thiopental
  • Lidocaïne : 1,5 mg/kg (effet inconstant)
  • Curares

- La Célocurine garde ses indications en l’absence de contrindication neurologique

 

Entretien de l’anesthésie

AIVOC versus anesthésie volatile ?

AIVOC > anesthésie volatile

  • Baisse la PIC et augmente la PPC
  • Meilleur accès chirurgical (cerveau moins gonflé)

AIVOC = anesthésie volatile

  • Stabilité hémodynamique
  • Réveil et récupération des fonctions supérieures
  • Effets indésirables

AIVOC < anesthésie volatile

  • Maniabilité et coût
  • Installation du BIS

Cole CD, Oper Neurosurg 2007

Magni G, J Neurosurg anaesth 2007

Sneyd JR, Br J Anaesth 2005

Wong AY, Eur J Anaesth 2006

Petersen KD, Anesthesiology 2003

Talke P, anesth Anal 2002


Entretien de l’anesthésie

AIVOC versus anesthésie volatile ?

  • Le choix va dépendre des conditions pré-opératoires

Si HIC : éviction de tous les anesthésiques volatils

Curarisation continue souvent utile

  • Évite la toux lors de faibles niveaux de sédation
  • Favorise la ventilation mécanique

Bruder N, Ann Fr Anesth Réanim 2003

 

Quels solutés en neuroanesthésie ?

Solutés isoosmolaires au plasma : (300 mosm/kg)

  • NaCl 0,9 % (308 mosm/l)

Risque d’acidose hyperchlorémique si 30 ml/kg

Remplissage vasculaire

  • Gélatines (320 mosm/l)
  • Hydroxy-Ethyl-Amidon (308 mosm/l)

Stratégie transfusionnelle

  • Cell Saver (Pathologies vasculaires ou méningiomes)
  • Concentrés globulaires
  • Quels taux d’hémoglobine accepter ?

10 g/dl si souffrance cérébrale

 

Traitement de l’embolie gazeuse

  • Arrosage de la zone opératoire
  • Horizontaliser le patient
  • Compression des jugulaires
  • FiO2 = 100 %
  • Aspiration des bulles
  • Remplissage vasculaire
  • Eviction du NO2

 

Fin d’intervention 

  • Les épisodes aigus sont passés

- le cerveau est bien détendu

  • comment appréhender le réveil du patient ?
  • Buts

- Éviter les complications neurochirurgicales

. Hémorragiques

. Oedémateuses

- Assurer une évaluation neurologique rapide

  • Impératifs

- Normothermie

- Normovolémie…

 

Phase de réveil 

Attendre

  • Décurarisation complète
  • Libération de la tête
  • Fin du pansement

Assurer la transition analgésique

Hypertension et risque hémorragique ?

Quel choix médicamenteux ?

  • Hyperhémie et augmentation du DSC d’origine sympathique
  • Béta-bloquant
  • Urapidil

 

Traitements post-opératoires

  • Les préventions
  • Convulsions
  • Traitement anti-oedémateux
  • Nausées & vomissements
  • Thromboses
    • Bas de contention
    • Compression pneumatique intermittente
    • HBPM

 

Surveillance post-opératoire

  • SSPI & Unité de Soins Intensif
  • Évaluation neurologique horaire
  • Le moindre signe d’alerte doit faire pratiquer un scanner cérébral en urgence
Commentaires (1)

1. temri khadija (site web) 23/02/2012

merci beaucoup,j ai de la chance que jeai trouvé ce cours

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