Anesthésie En Ophtalmologie

INTRODUCTION 

Chirurgie en ophtalmologie :

  • concerne tous les âges mais personnes âgées +++
  • chirurgie cataracte ++
  • microchirurgie => immobilité totale, pas de saignement

Anesthésie en ophtalmo :

  • années 80 : AG ++. Quand contre-indication AG => anesthésie rétrobulbaire avec de fréquentes complications graves
  • années 90 : anesthésie péribulbaire. AG pour enfants et contre-indications de l'ALR !
  • anesthésie topique : anesthésie locale avec indications précises

Rappels anatomiques et chirurgie :

Oeil divisé en deux segments :

antérieur

  • Cristallin : 
    • c'est une lentille

 

    • si vieillissement ou traumatisme => cataracte
    • correction par ablation du cristallin, remplacement par cristallin artificiel. Phakoémulsification = sonde ultrason qui fragmente le cristallin.
  • Corps ciliaires :
    • quand ils produisent trop d'humeur => hypertension intra-oculaire => glaucome. On fait alors une trappe pour diminuer la pression = trabéculectomie.
    • Chirurgie combinée
  • Cornée :
    • opacification (par traumatisme, infection virale ou bactérienne, maladie systémique (lupus,...)) => greffe de cornée (problème de pénurie de donneurs, de compatibilité, de transmission de maladie, de rejet mécanique (rare))

postérieur :

  • Rétine :
    • avec cellules visuelles qui se prolongent vers le nerf optique
    • décollement de rétine
  • corps vitré :
    • décollement
    • prolifération (rétine ne reçoit plus les informations)
  • annexes :
    • muscles de l'oeil :
      • patho : strabisme
    • paupières supérieures :
      • patho : ptosis = paupière supérieure qui tombe
  • voies lacrymales :
    • patho : malformations, voies bouchées (infection) => sondage : dacryocystorhinostomie

 

interventions sur segment postérieur : longues

interventions sur segments antérieur : courtes

interventions sur annexes : fréquentes chez les enfants

Physiologie

Pression Intra-oculaire

 Définition :

  • Résulte de l'équilibre entre la production de l'humeur aqueuse et sa réabsorption.
  • Normale : 10 - 21 mmHg
  • Notion valable quand le globe est fermé.
  • Quand oeil ouvert (plaie, chirurgie) :
    • PIO chambre antérieure = pression atmosphérique
    • PIO chambre postérieure = pression atmosphérique + 5 mmHg

Déterminants PIO :

Ce sont les facteurs de régulation du volume sanguin vitréen.:

  • PA
  • PVC
  • PaCO2 (> 45 mmHg)
  • PaO2 (< 60 mmHg)
  • Vasodilatation => augmentation PIO. Exemples :
    • HTA
    • gène au retour veineux céphalique (stase du sang dans territoire céphalique et œil, quand tête en bas, compression des jugulaires => attention à la position du patient !!)
    • hypoxie < 60 mmHg
    • hypercapnie > 45 mmHg
  • Augmentation PIO :
    • contraction paupières
    • mouvements du globe
  • Vasoconstriction => baisse PIO

Déterminants PIO :

Drogues d'anesthésie qui jouent sur la PIO :

  • Drogues qui augmentent la PIO :
  • Célocurine :
    • PIO maximum à la 2° mn, normale après 5 min. Fasciculations des muscles dont les muscles de l'oeil.
  • Kétamine :
    • augmentation PIO seulement si plus de 2 mg/kg. Provoque aussi nystagmus.
    • Estomac plein avec Célocurine possible dans certains cas car PIO redevient normal 5 mn après.
  • Drogues sans effet sur la PIO :
    • Atropine
    • N2O

Drogues qui diminuent la PIO :

  • toutes les autres drogues !
  • halogénés +++
  • propofol
  • thiopental
  • étomidate (avec BZD)
  • BZD
  • morphiniques ++
  • CND + (selon degré de curarisation)

ALR :

  • l'AL ne joue pas sur la PIO
  • c'est le volume d'AL qui joue sur la PIO

Réflexe Occulo Cardiaque (ROC) : 

Toute intervention sur l'œil peut déclencher ROC !!

Surtout :

  • traction sur muscle :
    • DR (Décollement de Rétine)
    • strabisme
  • pressions sur globe

AG profonde et ALR : diminuent la fréquence et l'intensité des épisodes per-op de ROC mais ne les suppriment pas

ROC =>

  • bradycardie sinusale +++
  • pause
  • arrêt cardiaque
  • ou, au contraire, Extra-Systoles Auriculaires ou Ventriculaires (moins fréquentes)

L'importance des troubles du rythme est liée à intensité et soudaineté du stimulus déclenchant

C.A.T:

  • Atropine IV :
  • toujours efficace : 6 µg/kg
  • Atropine inutile et pas toujours efficace en Pré-Médication, est à l'origine de tachycardie et d'hyperexcitabilité ventriculaire
  • Attention si adénome prostatique et insuffisance coronaire (le glaucome n'est pas une contre-indication !!)
  • CI relative : petits enfants car assèchement bronchique et risque hyperthermie si injection répétées, surtout chez le trisomique 21
  • En pratique : (respecter l'ordre chronologique)
  1. arrêt stimuli déclenchant
  2. reprise progressive des gestes chirurgicaux
  3. atropine IV si bradycardie persiste ou se reproduit 

Impératifs anesthésiques : 

Tête sous les champs :

Si AG :

  • IOT + VC (sondes préformées)
  • ML ?? même renforcé..... risque de déplacement....
  • fixation tuyaux et raccords
  • bien fermer l'autre œil

Si ALR :

  • pas de produits dépresseurs respiratoires
  • adjonction d'O2 par tuyau à distance du visage, débit libre
  • pas de sonde d'O2 car irritation, risque éternuement

Normotonie et non hypotonie : = pas d'augmentation de la PIO

Akinésie : pas de mouvement du globe ou des paupières

Analgésie : pas de douleur

 Réveil le plus calme possible :

  • Eviter les efforts de toux lors de l'extubation car augmentation PIO et risque rupture des sutures
  • xylocaïne 1.5 à 2 mg/kg IVD 5 à 10 mn avant ???
  • Corticoïdes inutiles
  • Ne pas extuber avant reprise correcte de la ventilation (appui du masque sur l'œil opéré)

Analgésie post-op :

III.4.A) Interventions sur segment antérieur :

peu ou pas douloureuses

paracétamol per os suffisant

si douleur persiste, penser à HTIO (Diamox)

DR (pas les vitrectomies) et strabismes :

douloureux en post-op

importance de l'analgésie per-op (morphiniques ++)

ALR>AG

moins de douleur en post-op si ALR

AL (+ clonidine ?) en fin d'intervention

Paracétamol + AINS + morphiniques

(AINS car traction sur muscles inflammation)

NVPO : Nausées et Vomissements Post-Op

Fréquent après chirurgie du DR et strabisme (traction sur muscles) : origine centrale (" trigger zone ")

Douleur et NVPO sont intriqués

inconfort, HTIO, déshydratation, troubles hydro-électrolytiques (surtout si Diamox +)

Rien n'est vraiment efficace : ni le jeûn post-op, ni la reprise précoce des boissons, ni les neuroleptiques (Primpéran, Droleptan), ni le Zophren

ALR & propofol => baisse fréquence, baisse intensité des NVPO

Ambulatoire :

possible si :

  • pas de complication chirurgicale
  • pas de douleur après analgésie non morphinique
  • pas de NVPO
  • ALR>AG

Consultation d'anesthésie :

  • Permet le choix du mode d'anesthésie et de la PM
  • interrogatoire, examen clinique indispensable
  • bilan coagulation (plaq, TP, TCA) ? cf ALR et microchirurgie...
  • ECG :
    • si H > 40a
    • si F > 50a
    • si sous collyre bloquant (glaucome)
    • si espace PR allongé : éviter les médicaments trop bradycardisants
  • iono sang et créat si :
    • Diamox
    • à fortiori si personne âgée et/ou diabétique
  • Arrêt AVK 4 jours et relais par HBPM (arrêt la veille) - TP et plaq
  • Arrêt aspirine 8 - 10 jours avant Cébutid 50 x 2 ? (avec arrêt la veille), TS inutile
  • Arrêt IEC seulement si AG envisagée (risque hypoTA)
  • Garder le traitement cardiaque

AG ou ALR ??

  • enfants = AG !!!
  • adultes : seulement 3 situations contre indiquent l'ALR :
    • troubles de la coagulation
    • infection de la région oculaire
    • impossibilité d'obtenir un décubitus dorsal calme :
      • problème psy
      • problème de langage
      • problème de dos
  • discussions :
    • monophtalmie : n'est pas une contre-indication à l'ALR
    • myopes forts :risque accru de plaie du globe lors de l'ALR. AG préférable mais ALR possible
    • toux des insuffisants respiratoires : calmée par morphiniques avec Fentanyl : 20 - 25 µg. ALR possible
    • HTA, insuffisance coronaire, asthme, diabète : ALR > AG
    • durée intervention (confort du patient) intervient dans le choix de l'anesthésie. Mais ALR est toujours possible (réinjection in situ), si pathologie du patient l'exige.
  • Même prémédication pour AG et ALR

AG

Monitorage :

  • SpO2,
  • scope,
  • TA,
  • capno,
  • analyseur halogénés,
  • réglage serré des alarmes

Protocole d'anesthésie :

  • pas de particularité
  • choix selon durée intervention

IOT :

  • IOT avec sonde préformées + VC
  • O2/N2O
  • Si injection gaz expansif : arrêt N2O 10 mn avant (augmenter alors concentration d'halogénés)
  • si risque HTM : pas d'halogénés !
  • si chirurgie des voies lacrymales : tamponnement pharyngé (= PACKING)

AG chez l'enfant : 

Jeûn pré-op et PM :

  • 4 h pour solides
  • 2 h pour liquides
  • Attention risque de déshydratation chez le nné
  • PM : Hypnovel (0.2 à 0.3 mg/kg) ou Atarax (1 mg/kg) p.o. en sirop
  • EMLA : sur site ponction envisagée (si ponction avant d'endormir)
  • si pas de risque d'HTM : induction avec halogénés au masque (halothane ou sévoflurane)
  • si risque HTM : induction propofol IV
  • si PM insuffisante : Kétamine (1 à 2 mg/kg IM)
  • IOT (sondes préformées) avec ou sans ballonnet + packing

Chirurgie du strabisme :

  • Risque HTM pas d'halogéné
  • ROC donc Atropine diluée prête
  • douleur per et post op donc morphinique
  • NVPO ? ttt = ?

Chirurgie des voies lacrymales :

Écoulement des liquides de lavage, sang... dans le fond de la gorge => PACKING

Anesthésie en urgence :

Plaie du globe : attendre 6 h n'assure pas la vidange gastrique.

Estomac plein : risque inhalation à l'induction, en per op et au réveil

Lésions associées : traitées en fonction de leur risque vital

Lésions maxillo-faciales : augmente difficultés d'intubation

Plaie de l'oeil : risque fonctionnel majeur, le risque infectieux proportionnels à durée exposition à l'air

Protocole d'anesthésie :

ne doit pas aggraver lésions oculaires

pas d'appui intempestif avec le masque sur l'oeil à opérer....

pas de toux lors de l'IOT car augmentation majeure de la PIO

Soit : Célocurine + Sellick

Soit CND à dose élevée : raccourcit délai intubation mais augmente temps de curarisation (ok pour chirurgie longue)

IOT + ballonnet bien gonflé, packing conseillé

place des anti H2 ? de citrate de Na ?

ALR : 

avantages majeurs :

  1. diminution des épisodes de ROC (mais pas suppression !)
  2. meilleure analgésie post-op
  3. diminution des NVPO
  4. moindre coût de l'ALR par rapport à AG (1/10)

Anatomie définit les différentes techniques

 Anesthésie péribulbaire : anesthésie de référence

  • L'AL diffuse tout autour de l'oeil qui peut être entièrement anesthésié
  • Moins de risque de plaie du globe, de piquer le nerf optique
  • Toujours risque de convulsion par diffusion de l'AL par le nerf optique vers le cerveau
  • Atropine diluée prête
  • Pentothal dilué prêt
  • Sédatif pour ponction locale
  • matériel de désinfection de l'oeil
  • collyre anesthésiant : Novésine (contre douleur désinfection)
  • AL + aiguilles spéciales + seringue
  • AL : mélange de Xylocaïne 2% et Marcaïne 0.5%, non adrénaliné car risque de perte de l'oeil par spasme de l'artère ophtalmique
  • +/- sédation mais sujet conscient, non somnolent :
  • pas de BZD car mouvements incontrôlés
  • propofol : maximum 0.3 mg/kg
  • fentanyl : 0.5 à 1 µg/kg
  • le patient regarde droit devant, l'index repousse le globe vers le haut. Ponction en bas de l'oeil, faire bouger l'oeil. Si perforation du globe : douleur syncopale (si injection : gravité ++). Puis ponction au-dessus de l'oeil
  • augmentation PIO mais redevient normal en 5 mn
  • mise en place compression sur oeil 10-15 mn à 30 mmHg

Complications de l'artère péribulbaire : 

  • plaie globe
  • plaie nerf optique
  • diffusion méningée des AL
  • lésions vaisseaux avec hématome compressif => test aspiration
  • ptosis et strabisme post-ALR ou post-chirrurgie

Anesthésie topique est une anesthésie locale : 

  • faite par le chirurgien avec un collyre
  • seulement pour cataracte
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Date de dernière mise à jour : 13/02/2018

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