Anesthésie-Réanimation en chirurgie maxillo faciale

Dr Ch. ROCHE-TISSOT

Caractéristiques générales de la CMF

  • Chirurgie céphalique: pas d’accès à la tête →installation minutieuse et sûre
  • Incidence élevée d’intubation difficile

 

Chirurgie fonctionnelle et orthodontique

  • Chirurgie traumatologique
  • Chirurgie carcinologique

Un problème en CMF:

Liberté des voies aériennes supérieures

Maintien de l’oxygénation:

  • Préoxygénation systématique:
    • FeO2 > O,9
    • Durée 3 minutes
  • Détection des facteurs prédictifs de ventilation difficile:
    • Patient obèse
    • Barbu, édenté
  • Profondeur d’anesthésie

Intubation trachéale:

  • Prédiction d’intubation difficile
  • Intubation oro ou nasotrachéale
  • Type de sonde
  • Intubation sous fibroscopie

Prédiction d’intubation difficile: 

  • Incidence fréquente en CMF et ORL.
  • Critères classiques, Mallampati, ouverture de bouche+++
  • ATCD chirurgicaux, ATCD de radiothérapie
  • ATCD d’intubation difficile

Si suspicion d’intubation difficile: 

2 choix:

  • Induction à séquence rapide: propofol et succinylcholine
  • Intubation vigile sous fibroscopie

Intubation oro ou nasotrachéale: 

  • Dépendant du site opératoire: dès qu’il existe un geste endobuccal ou blocage intermaxillaire nécessaire, intubation nasotrachéale.
  • CI à l’intubation nasotrachéale: tâche vasculaire, thrombopénie, CI anatomique
  • Si chirurgie nasale ou chirurgie plastique, intubation oro-trachéale

Type de sonde: 

  • Geste endobuccal: Sonde armée+++
  • Intubation nasotrachéale:
    • Sonde armée souple (traumatisme des cornets), Magill indispensable
    • Sonde préformée
  • Intubation orotrachéale: sonde armée plus rigide
  • Diamètre adapté

Fibroscopie: 

  • Nécessité de maîtriser la technique en CMF et ORL, geste médical
  • Indications très larges
  • Vérifier le score de Cormack après intubation
  • Intérêt de l’AL +++: Xylocaïne® 5% en spray, préparer de la Xylocaïne® 1% dans une seringue de 10ml pour complément d’AL de la glotte.
  • Doit débuter 10 à 15 minutes avant geste
  • Geste pratiqué vigile++++
  • Éventuellement très légère sédation (morphinique à proscrire)
  • Beaucoup plus simple à réaliser en nasotrachéale mais orotrachéale possible.
  • Vérification de visu de la position de la sonde
  • AG uniquement après certitude de la bonne position de la sonde.

Critères d’extubation:

  • Patient réveillé+++
  • Ablation du packing vérifiée
  • Analgésie post-opératoire débutée

Complications post-opératoires à éviter: 

  • Œdème glottique
  • NVPO
  • Blocage intermaxillaire (pince Bebee)

Chirurgie fonctionnelle et orthodontique

  • Terrain sain, patient ASA I ou II
  • Inclus la chirurgie plastique
  • Contre-indications très larges à l’anesthésie: prise de risque minimale.

Chirurgie dentaire:

  • AL ou AG
  • Sédation périlleuse: kyste radiculaire, dents incluses
  • Hospitalisation en ambulatoire
  • Souvent AG de confort

 

AG pour chirurgie dentaire:

  • Intubation nasotrachéale
  • Packing
  • Pas de curare
  • Anesthésie de courte durée
  • Facteur de risque de NVPO (ingestion post-op.de sang)

Analgésie post-opératoire: 

  • Injection d’AL dans la région opératoire
  • Analgésie post-op. débutée précocément (AINS+++)
  • Rarement titration morphine en SSPI

Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire: 

  • Fréquence élevée des trismus d’origine articulaire
  • Trismus peu accessible à l’anesthésie
  • Indication très large de la fibroscopie
  • Curares souvent nécessaire
  • Extubation au réveil complet+++
  • Articulation fragilisée en post-op.immédiat

Chirurgie traumatologique 

  • Sujet jeune
  • Recherche d’éventuelles lésions neurochirurgicales associées
  • Curarisation souvent nécessaire
  • Contexte d’urgence, estomac plein, problème hémorragique
  • 1er temps: Parage des plaies
  • 2ème temps: Ostéosynthèse osseuse

Chirurgie carcinologique

  • Terrain débilité: souvent alcoolo-tabagique, BPCO, sujet âgé (tares associées)
  • Incidence élevée d’intubation difficile: intérêt des ATCD chirurgicaux
  • Chirurgie délabrante, de longue durée: information au patient++

 

Indication idéale de l’AIVOC

  • Curarisation continue souvent nécessaire (curage ganglionnaire cervical)
  • Cas particulier de la BPTM: pertes sanguines pouvant atteindre 2l
  • Stratégie transfusionnelles per et post-op.
  • Prévoir réanimation post-op.

Conditionnement de base: 

  • Intubation nasotrachéale
  • SNG
  • Packing
  • 2 VVP de bon calibre
  • Sonde urinaire
  • Couverture chauffante

Conditionnement Suivant le terrain: 

  • KT artériel
  • Gastrostomie d’alimentation
  • Trachéotomie

Réanimation post-op.: 

  • Analgésie post-op.: traditionnelle, systématique, PCA, ± ALR
  • Nutrition: alimentation par SNG pour préserver les sutures endobuccales
  • Prévention DT: hyperhydratation, vitaminothérapie

Conclusion: 

Problème essentiel: prise en charge des voies aériennes

Problèmes associés: risques hémorragiques, douleur post-op.

 

Prise en charge anesthésique:

la prise en charge anesthésique se caractérise par une phase pré-opératoire particulièrement minutieuse

Pré-opératoire:

  • Consultation d’anesthésie: évaluation conditions d’intubation+++
  • Préparation de la salle: sonde armée dès qu’il y a un geste endobuccal.
  • Protection contre le saignement
  • Choix des agents anesthésiques

 

Per-opératoire:

Conduite tout à fait usuelle

  • Induction
  • Entretien
  • Analgésie

Post-opératoire:

veiller à respecter les Conditions et critères de réveil rigoureusement

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