Anesthésie En Chirurgie Surrénalienne

F. Atallah PH AR Fédération de Chirurgie Urologique - Rangueil

Rappel anatomique

  • Les glandes surrénales sont situées dans l’espace rétropéritonéale au dessus des reins
  • Forme pyramidale
  • 4-5 cm de hauteur, 2-4 cm de largeur

Rappel physiologique

2 parties :

  • La zone corticale (périphérique)
    • Minéralocorticoïdes (Aldostérone)→ Adénome de Conn
    • Glucocorticoïdes (cortisol)→ Cushing
    • Hormones androgène
  • La zone médullaire (centrale)
    • Adrénaline
    • NoradrénalinePhéochromocytome
    • Dopamine

Rappel pathologique

  • Tumeur
    • Sécrétante
    • Non sécrétante
  • Taille
    • >5-6 cm diamètre = maligne  (cortico-surrénalome)
    • <5-6 cm = bénigne (adénome) ou maligne

 N.B. 1% des TDM abdominaux = découverte fortuite d’une tumeur surrénalienne (incidentalome)

Hyperaldostéronisme (Conn)

(Aldostérone = réabsorption Na+, excrétion K+)

  • Surcharge sodée : HTA
  • Hypokaliémie :
    • troubles musculaires
    • troubles cardiaques
  • Alcalose métabolique

Syndrome de Conn =   - Adénome 60%

 - Hyperplasie 35%

 - Cancer rare

Hypercorticisme (Syndrome de Cushing)

  • Obésité facio-tronculaire (↑ tissue adipeux):
    • Buffalo-neck : région intrascapulaire
    • Seins
    • Paroi abdominale
  • Amyotrophie : MS, MI
  • Signes cutanés :
    • Vergetures abdominales
    • Fragilité cutanée, purpura, ecchymose
  • Ostéoporose, tassement vertébral, cyphose dorsale = douleur
  • Virilisme pilaire
  • Trouble psychologique : dépression
  • HTA modérée
  • Diabète
  • Hypokaliémie
  • Polyglobulie, hyperleucocytose modérée

 

Phéochromocytome

  •  Hypersécrétion des catécholamines (NAD et ou adrénaline, rarement dopamine)
  • Glandes surrénales (90% adulte, 30% enfant)
  • Autres sites : Ganglions sympathiques, vessie
  • Parfois multiples (8% adultes, 35% enfants)

SIGNES

  • triade : sueurs, tachycardie, céphalées
  • HTA dans 90% , continu et poussées paroxystiques (maux de tête, malaises, syncopes)
  • Retentissement cardiaque ( FE) et neurologique
  • Glycémie élevée (50%)
  • Douleurs lombaires

Abords chirurgicaux

  •  Coelioscopique :
    • Transpéritonéal ++
    • Rétropéritonéal +++

Risque : conséquences hémodynamiques et ventilatoires de l’insufflation du CO2 : HTA et arythmie si hypercapnie

Avantage : manipulation minimale, abord vasculaire en premier

  • Chirurgical :
    • Lombotomie +
    • Laparotomie médiane (bilatérale)

Position de Lombotomie : décubitus latéral, la hanche et le genou opposés fléchis à 90°, le membre inférieur homolatéral étendu. La table bien cassée pour ouvrir au maximum l’espace costo-iliaque.

Problèmes spécifiques à la position de lombotomie

  • Retentissement respiratoire :
    • Inégalité du rapport ventilation-perfusion
    • Poumon supérieur (↑ Ventilation / ↓ Perfusion)
    • Poumon inférieur  (↓ Ventilation / ↑ Perfusion)
    • Augmentation des pressions ventilatoires
    • Atélectasies
  • Retentissement hémodynamique :
    • Compression de la veine cave inférieure : hypotension
  • Compression nerveuse :
    • Plexus brachial (dégager l’épaule dépendante),
    • n.sciatique poplité externe
    • n. cubital (coussinage)
  • Compression vasculaire du membre supérieur dépendant :
    • éviter brassard, saturomètre : dépiste compression
  • Compression de l’oeil inférieur ( paupière, vascularisation rétinienne) et du pavillon de l’oreille inférieure
  • Risque de plicature de la sonde d’intubation
  • Risque thromboembolique (bas de contention, anticoagulant préop)

Problèmes spécifiques à la dissection chirurgicale

  • Proximité de certains organes : reins, rate, foie, veine cave, aorte, pancreas, diaphragme
  • Droite = foie, veine cave
  • Gauche = rate, queue du pancréas
    • Risque de saignement = groupage, RAI, Ht si besoin
    • Risque d’effraction pleurale : pneumothorax = RT, gazo si besoin

Coelioscopie (rappel)

  • Intérêt :
    • Diminution du traumatisme chirurgicale :
    • Récupération postopératoire plus rapide
    • Cicatrices esthétiques !
    • Moins de manipulations viscérales
    • Meilleures performances ventilatoires postopératoires…
  • Complications :
    • Embolie gazeuse
    • Diffusion et absorption du CO2
    • Déplacement de la sonde d’intubation, intubation sélective
    • Plaies viscérales, vasculaires
    • Risques hémodynamiques et respiratoires …..

Rétropéritonéoscopie (rappel)

  • Peu d’augmentation des pressions intra-péritonéales
  • Retentissement hémodynamique et respiratoire moins important que la coelioscopie
  • Moins d’absorption de CO2, SI l’insufflation est limitée à l’espace rétropéritonéale, mais absorption continue (90 min)
  • Emphysème sous cutané ++
  • Accès direct au hile rénal
  • Absence de manipulation des organes intrapéritonéaux (diminution de l’ileus, du risque de contamination péritonéale, du risque de traumatisme de ces organes)

Spécificité anesthésique

Conn :

  • HTA
  • Hypokaliémie : trouble du rythme

 Préop

  • Traitement antihypertenseur
  • Apport K+
  • Spironolactone (aldactone)
  • antialdostérone

 Postopératoire

  • Supplémentation si surrénalectomie bilatérale:
  • Hydrocortisone 50 mg après l’induction et 100 mg/12h

Cushing :

  • Abord veineux difficile (obésité, fragilité des vaisseaux)
  • Intubation difficile
  • Attention à l’installation : risque de fractures
  • Hypokaliémie : trouble du rythme (vérifier kaliémie en préop)
  • Hyperglycémie (tendance)
  • Risque infectieux (antibioprophylaxie)
  • Risque thromboembolique (bas de contention, anticoagulant préop)
  • Prévention de l’insuffisance surrénalienne :
    • Si surrénalectomie bilatérale ou si hypersécrétion = freinage de l’autre surrénale (jusqu’à normalisation de sa fonction)
    • Traitement hormonal substitutif :Hydrocortisone 50-100 mg à l’induction et 100 mg ttes les 12h

Anesthésie du phéochromocytome 

 Objectif : stabilité hémodynamique

  •  Préparation: (7jours)
    • Stabilisation TA < 160/90, absence de tachycardie
    • α et β bloquant : labétolol (trandate)
    • Remplissage pour compenser l’hypovolémie relative secondaire à la vasoconstriction
  • Prémédication : sédative profonde, test d’Allen (a. radiale) et EMLA
  • Peropératoire : Surveillance étroite,
    • Monitorage :   Anesthésie et Analgésie profonde (=adéquate)
      • Cathéter artériel pour monitorage TA invasive
      • Cathéter veineux central ou Swan-Ganz,
      • Sonde gastrique, sonde urinaire
      • Voie veineuse bon calibre pour remplissage
      • Sonde thermique, réchauffement actif
      • ± débit cardiaque : échodoppler oesophagien, Swan Ganz
      • Sonde vésicale

Moments critiques en peropératoire :

  • Induction ↓
  • Laryngoscopie, Intubation ↑
  • Changement de position (DL)
  • Incision ↑
  • Insufflation ↑
  • Manipulation tumeur ↑ +++
  • Clampage veines surrénales ↓ ++
  • Exsufflation
  • Changement de position (DD)

Induction:

  • Cath artériel sous sédation avant l’induction
  • Voie veineuse centrale: 3 voies (NAD, vasodilatateur : urapidil (eupressyl) ou nicardipine (loxen)
  • Remplissage vasculaire

Technique d’anesthésie :

  • Éviter : kétamine, succinylcholine, atracurium, mivacurium, pancuronium, halothane, (desflurane?)
  • Privilégier : morphiniques, sévoflurane, isoflurane, étomidate, cisatracurium, vécuronium, rocuronium

Risques peropératoires

Hypertension, hypotension, troubles du rythme (ESV), tachycardie

  • Vasopresseurs : éphédrine, NAD
  • Vasodilatateurs : urapidyl (eupressyl) ou nicardipine (loxen)
  • Antiarythmique : xylocaine
  • B-bloquants : avlocardyl, esmolol (brévibloc)

 Problèmes postopératoires

Pérennisation du collapsus : Noradrénaline puis sevrage progressif

Hypoglycémie

  • Poussée hypertensive :
    • Arrêter manipulation chirurgicale
    • Approfondir anesthésie
    • Si besoin vasodilatateur
  • Au clampage veineux :
    • Stop vasodilatateur
    • Alléger anesthésie
    • Remplissage
    • Si besoin vasopresseur
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Date de dernière mise à jour : 13/02/2018

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