Réanimation du nouveau né en salle de naissance

 

 

 

Service de néonatalogie, hôpital des enfants de Rabat, CHU Ibn Sina.

Synthèse, adaptation et commentaires pratiques des recommandations

de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)

par P. Bétrémieux, centre hospitalier régional et universitaire de Rennes.

ISSN 0291-0233

VOLUME 27 AVRIL 2007 HORS SÉRIE

 

 

Introduction:

En milieu hospitalier: ~ 70% des nouveau nés nécessiteront une réanimation en salle d’accouchement.

Personnel: Pédiatre ou réanimateur.

La naissance = Stress asphyxique.

Clampage des vaisseaux ombilicaux + Augmentation de la PaO2 → équilibration des pressions entre les Oreillettes → la fermeture du foramen ovale.

L’augmentation de la PaO2 → fermeture du canal arteriel.

Stress périnatal (hypoxie) : risque de retour à la circulation fœtale.

 Se Cf cours Physiologie du NN

 

 

 

DÉFINITIONS 

  • Enfant qui vient de naître : premières minutes après la naissance.
  • Nouveau-né : 28 premiers jours de vie.
  • Nourrisson : jusqu’à 12 mois.
  • Prématuré : < 37 semaines d’aménorrhée.
  • Grand prématuré : < 32 semaines d’aménorrhée.
  • Extrême prématuré : < 28 semaines d’aménorrhée.
  • Limite de viabilité : 24 semaines d’aménorrhée.

Ce document concerne l’enfant qui vient de naître.

6 à 10 % des nouveau-nés nécessitent une prise en charge à la naissance, souvent prévisible ; 1 % nécessitent une véritable réanimation.

Préparation, principes de la réanimation:

Préparation à la réanimation:

Anticiper :

  • Le personnel doit être préparé à dispenser les soins.
  • La naissance d’un enfant asphyxié peut être prévue à partir de la connaissance des facteurs de risque associés à un état de dépression ou d’asphyxie néonatale (voir tableau)

 

 

Être toujours prêt:

  • Table de réanimation chaude.
  • Matériel de réanimation néonatale disponible (tableau 2).
  • Deux personnes entraînées à la réanimation du nouveau né.


L’information médicale:

L’équipe de réanimation doit être informé à l’avance du haut risque en salle de naissance:

  • Asphyxie foetale.
  • Le liquide amniotique (clair ou teinté).
  • Administration de drogues dépressives à la mère (délai de 12h avant la naissance).
  • Accouchement hémorragique.
  • Accouchement à risque (mère diabétique, IFM, GG, fièvre maternelle)

 

Principes de la réanimation:

La règle A B C:

  • A = Liberté des voies aériennes:
    • Positionnement.
    • Aspiration (bouche, nez +/- trachée).
    • +/- sonde trachéale.
  • B = Mouvements respiratoires:
    • Stimulations tactiles.
    • Ventilation en pression positive (masque + ballon ou ballon sur sonde trachéale).
  • C = Circulation efficace:
    • Massage cardiaque externe.
    • Médicaments cardiotoniques (+/-).
 

Objectifs de la réanimation:

  • L’objectif prioritaire: ASSURER UNE VENTILATION ALVEOLAIRE EFFICACE!
  • Deux objectifs complémentaires:
    • Maintenir un minimum vital circulatoire.
    • Lutter contre l’acidose.
  • Impératifs à respecter:
    • La rapidité (anoxie > 6min  séquelles neurologiques), sans précipitation.
    • La normothermie: table chauffante, sécher et couvrir l’enfant.
    • L’asepsie.

La réanimation du Nouveau né en salle d’accouchement

Gestes techniques:

Séchage et réchauffement:

  • Placer le nouveau né sur une table chauffante préchauffée.
  • Envelopper le nouveau né dans du linge éponge préchauffé et le sécher du liquide amniotique. Le séchage permet également de stimuler la respiration. Le linge mouillé sera remplacé par du linge sec et préchauffé.

 

Oxygénation et ventilation:

  • Positionnement du nouveau né:
    • Décubitus dorsale (neutre ou légère extension).
    • Éviter: la flexion et l’hyper extension du cou.
    • Placer linge plié (2,5 à 5cm) sous épaules du nné.
  • Stimulation tactile:
    • En absence des efforts inspiratoires.
    • Séchage + Stimulation de la plante des pieds, du dos.
    • Durée: 10 à 15 secondes.
  • Aspiration des voies aériennes:
    • Extracteur de mucus ou sonde 8 à 10 French.
    • Deux aspirations buccales puis une aspiration pour chaque fosse nasale.
    • Introduction de la sonde: maximum 5cm, sans dépasser 5 secondes.
  • Administration passive d’oxygène:
    • Au dessus du visage du nné.
    • Si pas d’amélioration au bout de 10 sec  ventilation artificielle au masque.
  • Ventilation au masque: (VPP)
    • Nné bien positionné, VA dégagées.

 

 

    • Appliqué au visage, couvrant le nez et la bouche en assurant une application étanche.
    • Les 5 premières insufflations en haute pression (30 à 40cm H2O) CRF.
    • Ensuite: insufflations de plus basse pression avec un rythme de 30 à 60cycles/min.
    • Ventilation correcte: si soulevement du thorax.
    • Arréter la VPP: respiration spontanée depuis 15 à 30s et FC > 100b/min.
    • CI: inhalation de liquide méconial, hernie diaphragmatique.

  • L’intubation:
    • Bon positionnement + VA dégagées.
    • Par voie orale, taille de la sonde adapter au poids et à l’age gestationnel de nné (tableau).
    • Lame droite avec manche fin.
    • Rapide et non traumatique.
    • Le nné sera ventilé jusqu’à ce qu’il redevienne rose avec une FC supérieure à 100b/min.
    • Extuber le nné après aspiration du contenu gastrique et des secrétions pharyngées, administrer de l’O2 passivement après l ’extubation.
    • Si absence d’amélioration, exclure:
      • Une intubation oesophagienne ou bronchique.
      • Une hernie diaphragmatique.
      • Un problème technique (O2, fuite, valve de surpression)

 

  • Massage cardiaque externe:
    • Deux techniques:
      • utilisant les pouces.
      • À deux doigts.
    • Lieu des compressions: tiers inferieur du sternum.
    • Pression: 1,5 à 2 cm.
    • Fréquence: 90 compressions /min.
    • Simultanément ou en alternance avec la VPP.
    • Efficacité: palpation des pouls périphériques, temps de recoloration < 5s au niveau du front.

 

 

 

  • Médicaments et solutés:
    • Voies d’administration:
      • Ponction veineuse périphérique épicrânienne: trop peu utilisée dans les conditions de réanimation.
      • L’injection intraveineuse ombilicale directe par voie transcordonale.
      • La mise en place d’un cathéter veineux ombilical: la plus utilisée.
      • La voie endotrachéale: en l’absence d’accès vasculaire, l’injection se fait par l’intermédiaire de la sonde. Utilisée pour l’adrénaline et la naloxone (= dose IV diluée) elle doit être suivie de 4 à 5 insufflations par VVP  
    • Médicaments:
    • Adrénaline: 0,01 à 0,03 mg/kg, pouvant être répétée toutes les 3 à 5 minutes.
    • Naloxone: indiquée si apnée due à l’analgésie morphinique de la mère dans les 4 heures avant la naissance, 0,1 à 0,4 mg/kg IV ou IT, vue sa demi vie courte → Surveillance car risque de récurrence des apnées.
    • Bicarbonate de sodium: administré en cas d’acidose métabolique documentée.
    • Glucose: Si hypoglycémie objectivée, 2 à 3 ml/kg de SG 10%, surveillée par le Dextro ou dosage de la glycémie.
    • Expansion volémique: indiquée pour les nnés en état de choc, en premier choix → cristalloïdes 10 à 20 ml/kg en 5 min de SS isotonique.
    • Inotropes: Si hypotension, perfusion périphérique insuffisante.
    • Dopamine et / ou dobutamine.



Algorithmes de réanimation

Evaluation à la naissance:

  • Conduire simultanément la réanimation et l’observation des éléments suivant:
    • La réaction au stimulations.
  •  
    • Qualité et efficacité des mouvements respiratoires.
    • La fréquence cardiaque.
    • La coloration.
    • Le tonus.
  • Ces paramètres sont regroupés dans le score d’Apgar qui doit être calculé à la 1, 5 et 10 min. Ce score ne joue pas de rôle dans l’indication de la réanimation qui se fait avant la 1 minute de vie. Cependant il joue un rôle important dans l’évaluation de son efficacité.

 

Algorithmes de réanimation

  • Le nné va bien: le sécher et le confier à sa mère.
  • Le nné a besoin d’aide: sécher, stimuler, bien positionner la tête, oxygénation passive. Réévaluation à 30s, si pas d’amélioration  (voir algorithme)
  • Le nné va mal (voir les algorithmes)

 

 

L’arrêt de la réanimation: indiquée lorsque le nné est en arrêt cardio-respiratoire avec absence de perfusion spontanée depuis plus de 15min.

Situations particulière:

  • Liquide amniotique méconiale (voir algorithme).
  • Atrésie de l’œsophage:
    • Test à la sonde positif.
    • Test à la seringue positif.
    • Hypersialorrhée.
    • Position demi assise + sonde en aspiration douce au niveau du cul de sac supérieur.
  • Hernie diaphragmatique:
    • Pas de VPP.
    • Analgèsie, curarisation, ventilation par oscillation à haute fréquence.
  • Omphalocèle:
    • Enfermer le tronc + MI dans un sac stérile.
    • Placer une sonde gastrique et une voie périphérique.
  • Méningocèle:
    • Examiner et réanimer en décubitus latéral.
    • Recouvrir la lésion (sac, compresses stériles humides).
  • Atrésie bilatérale des choanes : maintenir la bouche ouverte par une canule de guedel.

 

Références

[1] KATTWINKEL J., NIERMEYER S., NADKARNI V., TIBBALLS J., PHILIPS B., ZIDEMAN D., VAN REEMPTS P., OSMOND M. : « An advisory statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation », Pediatrics, 1999 ; 103 : e56

[2] Notes de l’European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 et Mise à jour 2005 de l’ILCOR, Resuscitation, 2005 ; 67 : 293-303.

[3] « 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care of pediatric and neonatal patients : neonatal resuscitation guidelines », Pediatrics, 2006 ; 117 : e1029-38.

[4] PERLMAN J.M. : « The science behind delivery room resuscitation », Clin. perinatol., 2006 ; 33 : 1-232.

[5] ORIOT D. : « Pour l’aspiration systématique », 35es Journées nationales de médecine périnatale, Tours, Arnette Ed., 2005 ; p. 185-193.

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