La douleur de l’enfant

Belarbi KHEMLICHE

Service de réanimation pédiatrique CHU Oran; 2007

Sydney MELKA

I.A.D.E. – Algologue

D.A.R.P. – Pr. CAMBOULIVES

C.H.U. Timone Enfants

Définition de la douleur

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion »

IASP: caractère multidimensionnel de cette perception complexe

 IASP:International Association for the study of pain (def douleur 1979)

Physiologie de la douleur

Facteurs de perception de la douleur

  • Culturels
  • Seuils de la douleur
  • Expériences antérieures
  • Comportement et situation

Composantes de la douleur

  • Sensori-discriminative (lieu,durée, qualité,intensité)
  • Affectivo-émotionnelle (désagréable,supportable)
  • Cognitive(signification,interprétation)

IDÉES FAUSSES sur la DOULEUR en PÉDIATRIE

  • Les nourrissons ne peuvent pas ressentir la douleur à cause de l’immaturité du SNC
  • Les enfants ne ressentent pas la douleur autant que les adultes
  • Les enfants qui dorment ne peuvent pas être douloureux
  • Les enfants qui bougent ne sont pas douloureux
  • Les piqûres ne sont pas douloureuses
  • Les enfants ne disent pas toujours la vérité sur leur douleur
  • Les enfants ne peuvent pas décrire et ou localiser leur douleur
  • Un enfant pleure parce qu’on le maintient, mais pas de douleur
  • Les parents connaissent tout de la douleur de leur enfant
  • Les opiacés sont dangereux pour les enfants

 

Les obstacles à la prise en charge antalgique chez l’enfant

  • Pour le médecin : importance du diagnostic
  • Pour l’enfant et ses parents : la douleur
  • Prescription d’antalgiques chez l’enfant est une recommandation nouvelle
  • Convictions +/- inconscientes des équipes :
    • l’enfant souffre moins
    • immaturité du SN
    • impossibilité d’évaluer la douleur du nourrisson
    • les enfants oublient la douleur
    • les morphiniques sont dangereux
  • Les douleurs servent au diagnostic mais ne sont pas traitées
  • La « phobie » des blouses blanches

Maturation anatomique des voies de la nociception

  • Récepteurs périphériques : 7ème à 21ème semaine de vie intra-utérine
  • Voies afférentes et cornes dorsales : 30ème semaine
  • Structure supra spinale : 28ème semaine
  • Voies intra spinales : 29ème semaine
  • Neurotransmetteurs et récepteurs substance P dès la 12ème semaine; opioïdes endogènes et récepteurs présents dès la 15ème semaine
  • Mais enképhalines au niveau spinale, détectables 12ème à 14ème semaine post natale, idem pour les voies inhibitrices

Conclusion : maturité anatomique et neurochimique suffisante chez le nouveau né, même le prématuré, mais les mécanismes protecteurs ne sont effectifs qu’au cours du 2ème trimestre de la vie

Aspects psychologiques

 Hospitalisation, AG, chir.→ retentissement émotionnel +++ pour parentts ett enffantts

 Préparation psycho de l’enfant → information des parents

 Anxiété des parents = anxiété de l’enfant

 5 ttypes de crainte:

  • Douleur
  • Inconnu
  • Séparation des parents
  • Perte de l’autonomie
  • Règles de fonctionement

 

L’enfant de 0 à 1 an

  • Possède les récepteurs et les systèmes de transmission de la douleur
  • Les mécanismes physiologiques de contrôle de ladouleur sont immatures
  • Fonctions cognitives insuffisantes pour analyser sa douleur
  • Très démuni face à la douleur
  • Donc, communiquer avec lui est essentiel

PERCEPTION DE LA DOULEUR :

de la naissance à 1 an

Immaturité affective → indifférenciation cognitive

Le nouveau-né :

  • n’a pas conscience de ses limites corporelles → douleur globale et diffuse dans tout le corps
  • n’a pas conscience du temps → douleur durant éternellement
  • a l’illusion de toute puissance →  perte de l ’identité narcissique

ÉVALUATION DE LA DOULEUR :

de la naissance à 1 an

Les critères d ’évaluation

  • expression corporelle
    • réponses faciales, mimiques douloureuses
    • mouvements des membres, motricité spontanée, crispation des extrémités
  • expression vocale
    • intensité du cri
  • capacités relationnelles et sociales
    • consolabilité et succion
  • qualité du sommeil

De 1 à 2 ans

  • Toute tension déplaisante → douleur
  • Prend conscience de son corps par morceau
  • La douleur va l’envahir globalement
  • Vit dans un présent infini → douleur dure éternellement
  • Perte de son identité narcissique et pense que son entourage est responsable de sa douleur

de 1 à 6 ANS

Critères d’évaluation:

  • Expression corporelle prépondérante:
    • attitudes antalgiques
    • Agitation
    • pleurs, demande de « maman »
  • Expression verbale: besoin d’aide pour décrire et situer
  • Signes physiologiques: F.C., F.R., P.A.
  • Capacité à communiquer

L’enfant de 2 à 3 ans

  • À un répertoire de 150 mots
  • Commence à désigner où il a mal
  • N’a pas de notion du temps
  • Ne sait pas se projeter dans l’avenir
  • Ne comprend qu’une consigne à la fois

De 2 à 6 ans

  • Pensée magique
  • Localise difficilement sa douleur
  • Schéma corporel en cours d’élaboration
  • Douleur = événement extérieur
  • Mauvais comportement
  • Douleur irréversible

L’enfant de 3 à 6 ans

  • Répertoire de 1500 mots
  • Plainte spontanée, mais besoin d’aide pour décrire sa douleur
  • Pas de notion du temps
  • Centré sur son point de vue et non sur celui des autres
  • Attribue la cause de sa douleur aux personnes ou évènements extérieurs. Douleur = punition
  • Besoin d’être rassuré
  • Lui expliquer la notion de cicatrisation

PERCEPTION DE LA DOULEUR

DE 2 A 6 ANS

Période intuitive: pensée magique

L’enfant:

  • A une vision unidimensionnelle de la douleur → aspect émotionnel primordial
  • Confond la cause et l’effet : explication de sa douleur par des « pensées magiques » → la douleur est la punition d’une faute commise
  • N’a pas acquis la réversibilité d’un raisonnement : la douleur ne peut pas s’arrêter ou disparaître
  • A son schéma corporel en cours d’élaboration; il localise difficilement sa douleur

De 6 à 10 ans

  • Pensée logique
  • Peut collaborer, coopérer, décrire
  • Attribue sa douleur à une cause extérieure
  • Maturité → variables non visibles : physique et psychologique

Pensée logique concrète

  • L ‘enfant peut accéder aux notions :
    • D’espace, de latéralisation => il peut localiser sa douleur
    • De temps => il peut exprimer sa durée (vers 10 11 ans)
    • De numération => il peut le chiffrer et donner son intensité
  • Il appréhende les différentes dimensions de la douleur
  • Vers 9 ans, l’enfant peut comprendre que la douleur est provoquée par la maladie

A partir de 9 ans

  • 9 ans : peut dire que sa douleur est due à une maladie, des microbes, des difficultés psychosociales
  • 11 ans : peut expliquer sa douleur en terme de fonctionnement physiologique interne :
    • Peut la localiser, l’exprimer en durée et en intensité (EVA)

ÉVALUATION DE LA DOULEUR de

6 à 10 ans

LE SOIGNANT DOIT ENTENDRE la PLAINTE DOULOUREUSE de L’ENFANT et Y CROIRE

Le ressenti douloureux peut avoir:

  • Une cause physique
  • Une cause psychique
  • Une cause cognitive

 

Conséquences psychiques d’une douleur forte et durable

Chez le bébé

→ Désorganisation psychique qui va s’exprimer par un décrochage relationnel et un retrait du contact qui peut aller jusqu’à l’atonie psychomotrice

→ Nécessité de maintenir l’interraction

 

 Chez l’enfant

 Perturbation des capacités relationnelles dues à la séparation, au sentiment de culpabilité, au vécu de trahison (perte de confiance aux adultes)

 Réaction dépressive; perte d’élan, désintérêt pour le jeu, refus du travail scolaire

 Certains désordres névrotiques exprimés par des sautes d’humeur, modification dans la relation à l’autre, perte de confiance en soi, accès de rage

 

CONSÉQUENCES de la DOULEUR NON SOULAGÉE

  • Respiration rapide et superficielle → alcalose
  • Toux inefficace → rétention des sécrétions
  • Expansion inadéquate des poumons → bronchectasie, atélectasie
  • Augmentation FC, ischémie tissulaire
  • Augmentation pertes hydro-électrolytiques
  • Phénomènes psychologiques (cauchemars, anxiété…)

FACTEURS INFLUENCANT LA DOULEUR D’UN ENFANT

  • Stade de développement cognitif
  • Culture
  • Sexe
  • Personnalité
  • Famille
  • Société
  • Religion
  • Expériences antérieures de douleur

 

Quand prescrire ?

Pour quel niveau de douleur ?

  • Pas de médicament à chaque douleur
  • Traitement médicamenteux quand la douleur est envahissante et empêche les activités enfantines
  • Douleur utile au diagnostic : on la « respecte » mais on doit l’atténuer
  • Douleur liée aux soins : doit être prévue et prévenue systématiquement
  • Les médecins sont réticents à l’égard des morphiniques

 

Douleur physique et consciente chez l’enfant

  • Nouveau-né et nourrisson : rupture de l’état de bien être, détresse avec sentiment d’impuissance et d’abandon
  • Petit enfant : douleur = agression. Incompréhensible, génératrice de peur, de phobie et de colère, sentiment de punition
  • Préscolaire et adolescent : notions de faute, de culpabilité, de persécution, de punition. Douleur = solitude

LES PHRASES A EVITER

  • Tais-toi ! Chut ! Chut !
  • Sois sage !
  • Sois gentil !
  • Tu étais sage quand Maman n’était pas là…
  • Pourquoi tu pleures ?
  • Si tu pleures, je fais sortir Maman…
  • Il fait marcher sa mère…
  • Il n’a rien…
  • On n’a rien trouvé.
  • C’est dans sa tête.
  • Faites lui un placebo, on verra bien.
  • Ça va être fini, voilà j’ai fini (alors que ce n’est pas vrai).
  • Etc.…

Évaluation de la douleur chez l’enfant

 

 

AUTOÉVALUATION adaptée à l'enfant

  • Echelle visuelle analogique (EVA)
  • Echelle numérique
  • Echelle verbale simple (EVS)
  • Planches de visages
  • Echelle des jetons ou « poker chip »

 

 

Echelle numérique

  •  Age: ≥7 ans (âge scolaire)
  •  Consigne: « donne une note à ta douleur entre 0 et 10 »
  •  Seuil de traitement: 3/10

EVS (Echelle verbale simple) Qualificatifs utilisés :

« un peu » « moyen » « beaucoup » « très fort »

 

HETEROÉVALUATION Évaluation comportementale

  • Echelle CHEOPS
  • Echelle OPS
  • Echelle Amiel-Tison
  • NFCS

Interrogatoire de la famille

Sémiologie de la douleur

  • Pleurs et cris
  • Sociabilité
  • Expression du visage
  • Position antalgique
  • Mobilisation
  • Tonus postural
  • Mobilité spontanée
  • Réaction à l’examen clinique
  • Localisation de la douleur

 

Echelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale)

  • Age: 1 à 7 ans
  • Score: 4 à 13
  • Seuil de traitement: 9/13

 

Echelle OPS (Objective Pain Scale)

  • Age: 8 mois à 13 ans
  • Score: 0 à 10 
  • Seuil de traitement: 3/10

 

Echelle Barrier-Amiel-Tison

  • Age: 1 mois à 3 ans
  • Score: 0 à 20
  • Seuil de traitement: 5/20 

Echelle Alder Hey

 La première échelle d’évaluation de la douleur pour les urgences pédiatriques

 comporte 5 items (cotés de 0 à 2) et un score total à 10:

  1. Pleurs ou plaintes (plus ou moins consolable)
  2. Expression du visage
  3. Posture (geste de protection, contracture)
  4. Mouvements (agitation ou immobilité)
  5. Pâleur

Pas encore validée …

Arch Dis Childhood 2004. 89:625-629

Echelle DEGR Douleur Enfant Gustave Roussy

 Age: > 5 ans

  • Douleur chronique
  • Cancérologie
  • Explore le Sd d’atonie psychomotrice

N F C S

 

Traitement de la douleur chez l’enfant

Spécificités pharmacologiques

  • immaturité du métabolisme hépatique dans les 6 - 9 premiers mois
  • faibles capacités de liaison protéique

→ Fraction libre plus élevée

→ Risque d ’accumulation si réinjections


 

Palier 1

PARACÉTAMOL

  • Voie orale: 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h
  • Voie rectale: 40 mg/kg dose de charge
  • Voie veineuse: 15 mg/kg/6h

 

ACIDE ACÉTYL SALICYLIQUE

  • Voie orale: 10 mg/kg/4h (dose charge: 20-25 mg/kg)
  • Voie rectale: 40 mg/kg dose de charge
  • Voie veineuse:20 – 50 mg/kg/6h

 

AINS

  • Ibuprofène sirop
  • Nurofen*, Advil*                                                    PO 30 mg/kg/24h                        
  • acide niflumique                                                       6 mois

 

  • Nifluril*                                                                 Rectale 40 mg/kg/24h                     
  • diclofenac                                                                  3 mois

 

  • Voltarene*, Voldal*                                                  PO, rectale 2-3 mg/kg/24h              
  • ac tiaprofénique                                                          1 an

 

  • Surgam*                                                                 PO 10 mg/kg/24h                           
  • naproxène                                                                3 ans /15kg

 

  • Apranax*, Naprosyne*                                              PO, rectale 10 mg/kg/24h              

                                                                                             5 ans

Palier 2

CODEINE + /- paracétamol

  • 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures
  • maximum 6 mg / kg / jour
  • Effets secondaires : nausées, sédation
  • Déficit enzymatique : inefficacité?

 

CODENFAN sirop

  • codéine seule
  • 1 ml = 1mg de codéine
  • AMM à 1 an
  • 1 ml / kg / 4 - 6 heures

 

CO-DOLIPRANE cp sécables

  • 400 mg / 20 mg
  • AMM à 6 ans
  • 1/2 comprimé pour 10 kg

 

EFFERALGAN-CODEINE cp

  • 500 mg / 30 mg de codéine
  • 1/2 comprimé pour 15 kg
  • 1 comprimé pour 30 kg
  • AMM 4 ans

 

Nalbuphine (nubain*)

  • Produit tout terrain, grande marge de sécurité
  • Effet plafond
  • Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la posologie ne provoque ni augmentation des effets antalgiques ni augmentation des effets indésirables.
  • sédation initiale souvent observée.
  • effet «flash»
  • Très peu d'effets indésirables
  • effets digestifs mineurs
  • effets respiratoires sans expression clinique.
  • Agoniste-Anatagoniste (morphine x 0,6)

0,2 mg/Kg x 4 à 6 /jours en IV ou IR

  • Délai d'action: 2 à 3 mn en IV et 15 mn en IR
  • Effet plaffond à 0,3 mg/Kg
  • Antagonisé par NALOXONE (Narcan®)

Buprénorphine ( Temgésic*)

  • Peu utilisée en pédiatrie ( longue durée d’action)
  • Effet dépresseur respiratoire mal antagonisé par la naloxone
  • Posologie: 4 à 6 ug/kg/8 H.
  • A.M.M :
    • 7 ans pour la forme sub-linguale à
    • 15 ans pour la forme injectable

Tramadol ( Topalgic*) Néfopam ( Acupan*)

  • Pas utilisés chez l’enfant de moins de 15 ans
  • Pas d’études cliniques de ces produits en pédiatrie ni d’utilisation courante en pratique clinique pédiatrique.
  • Les formes L.P. du tramadol ont l’A.M.M à 12ans.

 

Palier 3 

Morphine

Morphinophobie de la part des prescripteurs

  • Toxicomanie
  • Dépression respiratoire
  • Fin de vie
  • Sous utilisation de la morphine chez l’enfant.
  • Aucune contre indication liée à l'âge
  • Métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge
  • Dès l'âge de 3 mois
    • données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.

Morphine orale

  • libération immédiate : Sevredol* Actiskenan*
  • formes retard: Skenan* Moscontin* 12 heures, Kapanol* 24 heures

Morphine systémique

  • Base du traitement de la Douleur Post-Opératoire chez l ’enfant comme chez l’adulte

 

Autres approches de l’analgésie chez l’enfant

EMLA® crème

  • Lidocaïne/prilocaïne
  • Dès la naissance.
  • Temps de pose : 60 mn minimum, mieux 120 mn
  • Indications +++ :
    • Ponctions veineuse, artérielle, pleurale
    • Ponction Lombaire
    • Retrait drain thoracique
    • Circoncision…

MEOPA

  • 50% O2 + 50% N2O
  • Analgésique de surface, anxiolytique et euphorisant.
  • Ne déprime pas les réflexes laryngés.
  • Jeûne non obligatoire.
  • Monitorage clinique.
  • < 3 ans : effets moins marqués.
  • Réversible en quelques minutes après l'arrêt.
  • Effets indésirables rares (< 10%).
  • 80% des cabinets dentaires aux USA

Indications 

  • traumatologie
  • ponction lombaire, ponction veineuse difficile
  • myélogramme
  • petite chirurgie superficielle
  • brûlés

 

Méthodes non pharmacologiques

  • L’approche psychologique: rôle +++
  • La distraction:
    • Le jeu, les clowns
    • les interventions créatives, artistiques (musique…)
    • rupture avec la vie hospitalière

 

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